[시리즈 노트 – 의료법, 국민건강보험법]
‘의료행위’와 ‘요양급여’의 법적인 의미와 구분 [의료법, 국민건강보험법 관련 (1)]
무면허 의료행위(눈썹 문신, 레이저, 치과위생사, 한의사 등) 관련 판례 [의료법, 국민건강보험법 관련 (2)]
국민건강보험법상 요양급여와 비급여, 그리고 임의비급여
[개념#1] 국민건강보험법상 요양급여
「국민건강보험법」 제41조는 요양급여에 대해서 정하고 있다.(‘의료행위’와 ‘요양급여’의 법적인 의미와 구분 참조)
요양급여의 중류로는 진찰ㆍ검사, 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송(移送)이 있다. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(“건강보험요양급여규칙”) 제9조 제1항 및 같은 규칙 [별표 2]에서 정한 비급여대상을 제외한 일체가 요양급여에 해당한다. 다만 약제(藥劑)의 경우 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」(“약제급여목록표”)에서 정한 것만을 요양급여로 한다.
규정이 복잡한데, 약제를 제외한 진료행위나 치료재료는 모두 요양급여나 비급여대상에 해당하게 된다. 비급여대상으로 고시되지 않은 일체의 진료행위나 치료재료가 요양급여로 포섭되기 때문이다. 반면에 약제는 요양급여로 고시된 것만 요양급여로 포섭된다. 따라서 요양급여로 고시되지 않은 약제는 비급여대상이라고 해석된다.
[개념#2] 국민건강보험법상 요양비급여
위에서 보았듯이, 건강보험요양급여규칙에서 비급여대상으로 고시된 진료행위나 치료재료가 요양비급여이다. 다만, 약제의 경우 약제급여목록표에서 요양급여로 정하지 않은 것이 요양비급여이다.
비급여대상은 국민건강보험에서 보장하지 않는 사항으로, 사보험에서는 ‘보상하지 않는 손해’나 ‘면책사유’라고 불리는 것과 같은 기능을 한다. 국민건강보험에서 보장하지 않는 치료행위나 진료재료에 대해서 정하고 있는 것이다.
[개념#3] 임의비급여
국민건강보험은 사보험과 다르게 법률상 정해진 공영보험제도로서 법적 강제성을 가진다. 「국민건강보험법」 제42조는 요양급여를 실시하는 요양기관에 대하여 규정하고 있는데, 「의료법」상 의료기관(주로 의원이나 병원을 말한다), 「약사법」상 약국 등은 법률상 요양급여를 하는 요양기관이 된다. 따라서 우리나라에서 의료기관이나 약국을 개설하고서 요양기관이 아닐 수 없는 것이다. 그리고 요양기관은 요양급여를 거부하지 못한다. 따라서, 우리나라에서 의료기관이나 약국을 운영하면서 국민건강보험의 틀을 벗어날 수 없다.
요양기관에서 시행하는 구체적인 요양급여 및 비급여 사항은 ｢건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣, 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」, 약제급여목록표 등에 고시되어 있다. 여기서 또 문제는 비급여대상으로 고시되지 않은 치료행위나 치료재료(약제 제외)는 모두 요양급여에 해당하는데, 요양급여의 경우 건강보험공단에 보험급여를 청구하여야 하기 때문에 국민건강보험공단에서 인정하는 범위에서만 시행할 수 있다는 점이다. 결국 요양기관은 위 기준을 벗어난 치료행위를 하거나 치료재료를 사용할 수 없다는 결론인데(합법적으로는 그럴 수 없다는 의미이다), 만약 이를 벗어난 진료행위를 할 경우에는 이를 ‘임의비급여’라고 부른다. 임의비급여는 법률상 용어는 아니지만 판례에서는 많이 사용되고 있다.
약제의 경우
의약품의 범위(의미)
위에서 보았듯이 약제의 경우 약제급여목록표에 지정된 것만 요양급여 대상이 된다. 즉, 요양급여 대상으로 지정되지 않았다면 요양비급여가 된다. 그렇다면 약제의 범위가 문제될 수 있는데, 이는 「약사법」 제2조 제4호에서 정한다.
의약품이란 「대한민국약전」(大韓民國藥典)에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것, 사람이나 동물의 질병을 진단ㆍ치료ㆍ경감ㆍ처치 또는 예방할 목적으로 사용하는 물품 중 기구ㆍ기계 또는 장치가 아닌 것, 사람이나 동물의 구조와 기능에 약리학적(藥理學的) 영향을 줄 목적으로 사용하는 물품 중 기구ㆍ기계 또는 장치가 아닌 것을 말한다.(「약사법」 제2조 제4호) 식품의약품안전처장은 「대한민국약전」에 의약품 및 의외약품을 정하여 고시하고 있고, 「대한민국약전외한약(생약)규격집」에서 한약이나 생약에 관하여 고시하고 있다.
약제급여목록표에 고시되지 않은 의약품: 요양비급여
그렇다면 의약품 중에서 약제급여목록표에 고시되지 않은 것은 요양비급여 대상이 된다.
임의비급여 제재
진료비 부당이득 징수
임의비급여로 한 보험급여 비용은 국민건강보험공단이 환수할 수 있다.(「국민건강보험법」 제57조 제1항, 제4항 참조)
참고로, 대법원은 임의비급여 진료행위는 「국민건강보험법」 제57조 제1항, 제4항에서 정한 ‘사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 보았다.1
행정처벌
보건복지부장관은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 최대 1년의 업무정지를 명할 수 있다.(「국민건강보험법」 제98조 제1항 제1호 참조)
따라서 임의비급여 진료행위를 하고 진료비를 받은 의료기관은 최대 1년의 업무정지 처분을 받을 수 있다.
[판례] 제재의 예외
대법원은 임의비급여 진료행위라고 하더라도 의학적 안정성과 유효성, 그리고 요양급여 인정기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었다면 「국민건강보험법」 제57조 제1항, 제4항에서 정한 ‘사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당하지 않는다고 보았다.2
다만 이 경우 요양기관이 직접 의학적 안정성, 유효성, 필요성이 있었다는 사정을 증명해야 한다.3
결국 행정청(국민건강보험공단, 보건복지부장관)은 국민건강보험법에 따라서 임의비급여 진료행위에 대해서 부당이득 환수와 업무정지 처분을 할 수 있는 것이고, 다만 의료기관이 행정소송을 통해서 의학적 안정성, 유효성, 필요성을 입증한다면 처분을 취소받을 수 있다는 것이다. 의료기관으로서는 임의비급여 치료행위를 하기 위해서는 행정소송까지 각오해야 한다는 의미로, 사실상 임의비급여 치료행위는 어렵다고 봐야 한다.
이러한 예외를 인정한 구체적인 사례로서, 맘모톰을 이용한 유방 양성종양 절제술을 하고 비급여 항목인 생검 과정에 필요한 초음파유도비와 치료재료대로 청구한 것은 임의 비급여 진료행위에 대한 대가를 받은 행위가 아니라 국민건강보험법령에 따른 적법한 행위라고 본 사례4도 있다. 다만 이 사례는 맘모톰을 이용한 유방 양성종양 절제술을 하고서 유방생검으로 비급여 진료비를 받은 것이 ‘가장 유사한 분류항목’에 해당하는 용야급여대상을 청구한 것으로서 정당하다는 내용이어서 차이는 있다.
- 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결
- “요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다고 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다.”(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결)
- “다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다. 왜냐하면 항고소송에서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명한 경우 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 책임이 돌아간다고 보는 것이 타당하기 때문이다.”(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646 전원합의체 판결)
- 서울중앙지방법원 2022. 11. 11. 선고 2021가단5154748 판결