백내장 수술을 받은 경우 실손(입원)보험금을 받을 수 있는지 계속되고 있는 분쟁을 정리
[쟁점#1] 해결된 쟁점: 시력교정술 면책
백내장수술이 면책약관(시력교정술을 면책하는 약관 규정)에 해당하여 실손보험금을 지급받을 수 없는지 분쟁이 있다.
[심화] 다초점 인공수정체 비용이 시력교정술에 해당하는지
보다 정확하게 말하자면, 백내장수술을 하면서 삽입하는 다초점렌즈가 시력교정술에 해당한다는 것이 쟁점이다. 백내장은 수정체가 혼탁해지면서 시야가 뿌옇게 변하는 질환이어서, 인공수정체를 삽입하는 방법으로 치료한다. 그런데 인공수정체 종류가 단초점, 다초점 등으로 다양하다.
보험회사의 주장은 단초점 인공수정체를 삽입하는 것만으로도 수정체가 혼탁한 증상은 개선되기 때문에 단초점 인공수정체를 삽입하는 비용은 질병치료비용에 해당하고, 다초점 인공수정체를 삽입하면서 추가되는 비용은 시력개선 효과를 더하기 위해 추가되는 것이기 때문에 시력교정술 비용으로 보아야 한다는 것이다.
특히 단초점 인공수정체는 국민건강보험에서 급여로 처리되기 때문에 비용이 정해져 있고 비싸지도 않다. 반면에, 다초점 인공수정체는 비급여라서 의료기관이 비용을 자유롭게 정할 수 있고 비싸다. 다초점 인공수정체의 가격은 의료기관마다 차이가 큰데, 한쪽 눈에 200 ~ 600만원 정도가 청구되고 있다.
이 문제는 다수의 판례로 결론이 났다고 봐도 무방하다. 결론은 실손의료비보험의 가입 시기에 따라서 달라진다. 2016년 1월 이후에 가입하였다면 다초점 인공수정체 비용은 실손보험금을 받을 수 없다. 반대로 2015년 12월 이전에 가입하였다면 다초점 인공수정체 비용도 실손보험 적용이 가능하다.
[정리] 실손의료비보험 시력교정술 면책약관과 판례
실손의료비보험의 가입시기별 시력교정술 면책약관의 내용과 판례는 다음과 같다.
| 구실손( ~ 2009년 9월) | 표준약관(2009년 9월 ~ 2015년 12월) | 표준약관(2016년 1월 ~ ) | |
|---|---|---|---|
| 면책약관 | 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트랜즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 | 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 | 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) |
| 다초점 인공수정체 비용 | 부책(보험금 지급 O) | 부책(보험금 지급 O) | 면책(보험금 지급 X) |
| 판례 | • 대구지방법원 포항지원 2023. 2. 15. 선고 2022가소109119 판결 • 부산지방법원 서부지원 2022. 8. 18. 선고 2020가단119637 판결 | • 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나2013361 판결 • 서울중앙지방법원 2017. 11. 29. 선고 2017나1010 판결 | • 인천지방법원 2018. 12. 19. 선고 2018나62082 판결 • 광주지방법원 2021. 10. 22. 선고 2021나56816 판결 |
[쟁점#2] 해결되지 않은 쟁점: 입원치료
백내장 수술에 관한 두 번째 쟁점은 입원치료로 인정할 수 있는가이다. 백내장수술은 대부분 당일치료가 이루어지는데, 이른바 당일입원으로 입원치료에 해당하는지 분쟁이 된다. 입원치료로 인정될 경우에만 백내장수술 비용의 대부분을 보장받을 수 있기 때문이다.
이 쟁점은 해결되지 않았고, 하급심 법원이 사안에 따라서 판단하고 있다.
[심화] 입원치료로 인정받아야 하는 이유
실손의료비보험은 통원치료와 입원치료에 대한 가입금액을 각각 다르게 정하고 있기 때문에 가입금액이 큰 입원치료로 인정받아야 더 많은 보험금을 받을 수 있다. 예컨대 가입금액이 입원치료는 5,000만원이고 통원치료는 20만원이라면, 백내장수술이 입원치료로 인정돼야만 최대 5,000만원을 한도로 보험금을 받을 수 있고, 입원치료가 아닌 통원치료로 인정될 경우 수백만원의 수술비용 중 20만원만 보험금으로 받을 수 있게 된다.
위에서 보았듯이 백내장수술에서 다초점 인공수정체를 삽입하면 그 비용이 500만원을 넘기도 하기 때문에, 통원치료로 인정될 경우 대부분의 수술비용을 환자(피보험자)가 자비로 부담해야 한다. 반면에 입원치료로 인정받으면 환자(피보험자)는 대부분의 수술비용을 보험회사에서 보장받게 된다.
[판결#1] 입원 판단 기준: 입원실 체류시간, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합하여 판단
서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나2013361 판결은 백내장수술에 관한 리딩케이스로, 실손보험의 입원치료 판단에 관한 구체적인 기준을 제시했다.1
재판부2는 “입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다”고 보았다. 따라서 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다고 판시했다.
[판결#2] 입원 인정 사례
사례#1 – 부작용이 우려돼서 하룻밤 입원한 사례: 울산지방법원 2023. 11. 24. 선고 2023가소206834 판결
피보험자가 2022년 10월 13일 오전 9시에 입원하여 백내장수술을 받고, 다음날인 10월 14일 오전 9시 50분경 퇴원한 사안이다.
피보험자의 주치의는 백내장수술시 안구내 점탄물질을 완벽하게 제거하지 못하였고, 이로 인하여 안압상승, 각막부종 등 합병증이 발생할 우려가 있었다고 밝혔다.
재반부3는 입원치료로 보고 보험회사가 실손보험금을 지급해야 한다고 판단했다.
사례#2 – 하룻밤 입원한 사례: 서울중앙지방법원 2023. 11. 23. 선고 2023가소1639177 판결
판결문상 구체적인 사실관계는 기재되어 있지 않으나, 재판부4는 피보험자가 백내장수술을 받고 다음날 퇴원한 사실을 근거로 입원치료를 인정했다.
사례#3 – 입원실 체류시간이 정확히 6시간인 사례: 부산지방법원 2023. 10. 24. 선고 2023가소526924 판결
진료기록상 입원시간이 08시 46분부터 14시 46분까지로 기재된 사안이다.5
재판부6는 백내장수술시 산동제, 마취제, 점탄물질 등 여러 약제를 눈에 투여하게 되고, 이러한 약물이 혈압상승, 두드러기, 쇼크 등의 전신 부작용을 초래할 수 있고, 백내장수술 후에는 안구 내 출혈이나 안압 상승 등으로 합병증이 발생할 가능성도 있어서, 입원의 필요성이 인정된다고 보았다.
[판결#3] 입원 불인정 사례
사례#1 – 입원실 체류시간이 2시간 ~ 3시간 30분 정도인 사례: 서울남부지방법원 2023. 11. 16. 선고 2023가소353940 판결
재판부7는 백내장수술이 일반적으로 안구당 10분 내지 20분 정도고 소요되고, 수술 전후 의료진에 의한 약물투여나 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 없는 수술이고, 실제로 피보험자의 백내장수술도 안구당 15분 내지 20분 정도 소요되었고 입원실 체류시간도 2시간 및 3시간 반 정도였다는 사실을 인정하고, 피보험자가 입원실에 체류할 때에도 한 차례씩 안약을 점안한 것 외에 특별한 치료는 없었다고 하면서 보약관상 입원치료로 인정할 수 없다고 판단했다.
유사한 사례로 부산지방법원 2023. 10. 10. 선고 2023가소3865 판결도 있다.
사례#2 – 입원시간이 기재되어 있지 않은 사례: 서울중앙지방법원 2023. 10. 10. 선고 2023가소1643008 판결
진료기록상 수술시간만 10분 정도로 기재되어 있고 입원시간은 기록되어 있지 않은 사안에서, 피보험자는 백내장수술은 입원 포괄수가제가 적용되기 때문에 입원실에 6시간 체류하였는지와 관련 없이 입원치료로 보아야 한다고 주장했는데, 재판부8는 포괄수가제는 정책적 고려로 입원실에 6시간 체류하였는지와 관련 없이 입원 수가를 적용하는 것이므로 실손보험에서 말하는 입원치료로 볼 수 없다고 판단했다.
사례#3 – 입원의 필요성, 6시간 입원에 대한 입증 부족: 서울중앙지방법원 2023. 11. 23. 선고 2022가소2024528 판결
재판부9는 피보험자 측이 입원의 필요성과 6시간 이상 입원한 사실을 입증하지 못하였기 때문에, 입원치료로 인정할 수 없다고 판단했다.
사례#4 – 노년백내장 수술에 대한 면책 판단 사례: 서울남부지방법원 2023. 11. 21. 선고 2023가소250911 판결
판결문상 구체적인 사실관계나 판단 근거는 기재되어 있지 않으나, 재판부10는 노년 백내장으로 진단받고 백내장수술을 받은 사안에 대해서 보험금지급의무 자체를 부정했다.
사례#5 – 수술의 필요성을 부정한 사례: 서울중앙지방법원 2023. 9. 7. 선고 2022가소1956516 판결
판결문상 구체적인 사실관계나 판단 근거는 기재되어 있지 않으나, 재판부11는 백내장 치료의 필요성을 부정했다.12
[노트] 입원치료 분쟁은 계속될 것으로 보인다
입원치료를 판단하는 기준이 제시되었지만, 결국 사안에 따라서 입원치료의 필요성을 따져야 한다는 취지이다. 따라서 개별 사안별로 입원이 필요했는지 판단해봐야 하는 상황이다.
정량적인 기준으로 입원실에 6시간 이상 체류하였는가 하는 기준도 있는데, 백내장수술을 많이 하는 의료기관도 이러한 판례를 알기 때문에 6시간 동안 당일입원하도록 하는 경우도 발생하고 있다.
결국 합병증이나 부작용의 발생 가능성 등을 따져서 입원의 필요성을 판단해야 하는데, 진료기록상 합병증이나 부작용이 우려될 것으로 보이는 내용이 기재되어 있다면 법원도 입원의 필요성을 쉽게 부인하기는 어려울 수 있다.