서울남부지방법원 2022. 08. 26. 선고 2021나68399 판결 보험금

판결

사건

서울남부지방법원 2021나68399 보험금

원고, 피항소인

A
소송대리인 변호사 박홍기

피고, 항소인

B 주식회사
소송대리인 변호사 황보윤, 김세원

변론종결

2022년 06월 24일

판결선고

2022년 08월 26일

주문

1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.

이유

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고의 배우자 C은 피고와, 2011. 3. 31. 피보험자를 원고로 한 D 보험계약(이하 ‘제1보험계약’)(갑1-1)을, 2016. 2. 29. 피보험자를 원고로 한 E 보험계약(이하 ‘제2보험 계약’)(갑1-2)을 각 체결하였다. 위 각 보험계약 중 이 사건과 관련된 주요 내용은 다음 과 같다.

1) 제1보험계약

ㅇ 뇌혈관질환 진단비

– 보험기간: 2017. 3. 31. – 2020. 3. 31.(80세 만기 3년 갱신형)

– 가입금액: 10,000,000원

ㅇ 뇌졸중 진단비

– 보험기간: 2011. 3. 31. – 2044. 3. 31.

– 가입금액: 10,000,000원

2) 제2보험계약 ㅇ 뇌졸중 진단비

– 보험기간: 2016. 2. 29. – 2064. 2. 29.

– 가입금액: 10,000,000원

나. 진단

원고는 2018. 6. 5. F의원 의사 G으로부터 경동맥 초음파 검사에 근거하여 “병명: 경동맥의 폐쇄 및 협착(양측), 한국질병분류표: I65.2”의 진단을 받았다.

[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑1, 4(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 요지

가. 원고의 주장(청구원인)

이 사건 각 보험약관은 뇌혈관질환 또는 뇌졸중의 진단확정만을 보험금 지급요건으 로 정하고 있는데 뇌혈관질환 또는 뇌졸중의 진단방법에 초음파검사 방법이 제외된다 고 할 수 없고 또한 해당 질환의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급 여부를 달리 정한 바도 없다. 따라서 원고가 이 사건 각 보험계약에서 정한 뇌혈관질환 또는 뇌졸 중 진단을 받은 이상, 피고는 원고에게 제1보험계약에 따른 보험금(뇌혈관질환 진단 비: 10,000,000원, 뇌졸중 진단비: 10,000,000원)과 제2보험계약에 따른 보험금(뇌졸중 진단비: 10,000,000원) 합계 30,000,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있 다.

나. 피고의 주장

원고가 주장하는 초음파 검사방법은 이 사건 각 보험계약의 약관에 규정된 뇌혈관 질환 또는 뇌졸중의 진단방법이 아니며, 설령 초음파 검사방법이 위 약관에 따른 진단방법에 해당한다고 하더라도 원고의 경동맥 협착 정도는 뇌혈관질환이나 뇌졸중의 진 단을 받을 정도는 아니므로, 약관에 규정된 보험사고에 해당하지 않는다. 따라서 원고 의 청구는 이유 없다.

3. 판단

가. 이 사건 보험약관이 정한 뇌혈관질환이나 뇌졸중의 진단 검사방법

제1보험계약과 제2보험계약의 각 약관(이하 ‘이 사건 보험약관’)에는 뇌혈관질환, 뇌졸중의 진단확정을 ‘의료법 제3조 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다. 그러나 피보험자(보험대상자) 가 사망하여 상기 검사방법을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자) 가 뇌혈관질환, 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있다’고 규정1)하고 있다(갑2-1, 2-2).

위 각 보험계약 약관에 의할 때, 원고에 대한 진단은 ① 의료기관의 전문의 자격증 을 가진 자에 의하여 ② 병력․신경학적 검진과 함께 ③ CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액 검사(이하 ‘약관 검사방법’) 등을 기초로 뇌혈관질환, 뇌졸중의 확정 진단을 하여야 한다.

그런데 원고에 대한 진단을 함에 있어 사용된 검사방법은 ‘경동맥 초음파 검사방법’ 1) 두 약관의 내용은 같다. 이어서 ‘약관 검사방법’은 아니다.

나. 초음파 검사방법이 이 사건 보험약관이 정한 뇌혈관질환이나 뇌졸중의 진단검사 방법인 ‘약관 검사방법에 준하는 검사방법’에 해당하는지 여부

1) 약관 검사방법에 준하는 검사방법의 인정 여부

이 사건 보험약관의 검사방법에 관한 규정은 약관 검사방법인 ‘CT, MRI, 뇌혈관 조영술, PET, SPECT, 뇌척수액 검사’만을 진단확정 검사방법으로 정한 열거적 규정은 아니라 할 것이므로, 약관 검사방법 외에 ‘약관 검사방법’에 준하는 검사방법을 이용한 진단확정도 가능하다 할 것이다.

2) 초음파 검사방법이 ‘약관 검사방법에 준하는 검사방법’에 해당하는지 여부

가) 초음파 검사방법은 아래에서 보는 바와 같이 그 검사방법의 한계에 비추어서 도 ‘약관 검사방법에 준하는 검사방법’에 해당한다고 보기 어렵다.

초음파 검사방법에 관한 의학적 분석 논문 등에 의하면, 초음파 검사방법은 CT나 MRI 등의 검사방법 등에 비교하여 인체 무해하고 장비 가격이 저렴하여 의원 등 에서 기본적으로 보유하고 있어 접근성이 매우 용이하고 인체의 다양한 부분을 검사할 수 있는 장점이 있으나, CT나 MRI와 달리 영상을 실시간으로 보며 결과를 판단해야 하는 검사이므로 검사를 시행하는 사람(검사자의 경험과 숙련도)에 따라 그 신뢰도가 천차만별인 검사자에게 매우 의존적인 검사방법이라는 한계 등으로 인해 영상의학과 의사나 초음파 검사 경험이 많은 해당과의 전문의사가 시행하여야 그 결과를 신뢰할 수 있고, 그러한 한계로 인해 통상 무증상 환자군에 대한 예비(선별)검사 정도에 적절 하다. 또한 최근에는 뇌혈관질환의 진단방법으로 통상 높은 정확도 등에 근거한 CT나 MRI 등을 주로 사용할 뿐 초음파 검사방법을 사용하지는 않는 것으로 보인다(을6). 또한 H협회 의료감정원은, 경동맥 초음파 검사는 검사자의 숙련도에 따라 검사 의 정확도에 많은 차이가 발생하는 선별 검사방법이므로, 원고가 경동맥의 협착을 가 지고 있는지 더 정확하게 ‘최종 진단’하기 위해서는 소견서 권고 사항과 마찬가지로 뇌 자기공명영상(MRI)이나 뇌전산화단층촬영(CT)을 이용한 뇌혈관검사(MRA 또는 CTA)를 추가로 시행하는 것이 필요하다고 밝혔다(제1심법원의 H협회 의료감정원에 대한 진료 기록 감정촉탁결과).

나) 이 사건 보험약관에 각 질병별 검사방법을 아래와 같이 다르게 규정한 취지 는 질병별로 그에 적합한 검사방법을 규정한 것으로 보이므로, 그에 비추어서도 초음 파 검사방법이 ‘약관 검사방법에 준하는 검사방법’에 해당한다고 보기 어렵다.

이 사건 보험약관 중 초음파 검사로 진단확정이 가능한 질병과 관련된 약관은,

① E약관 중 급성심근경색증(을7-1, 6쪽), 혈성심장질환(을7-1, 11쪽), 2차 급성심근 경색증(을7-1, 14쪽), D약관 중 허혈성심장질환(을7-2, 11쪽)[약관 내용: … (중략) … 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 한다.]과 ② E약관 중 말기간경화(을7-1, 12쪽)[약 관 내용: … (중략) … 하며, 이 진단은 병력과 함께 혈액검사소견, 동위원소간주사 (Radioisotope Liver Scan), 복부 초음파(Abdomen Sono), 복부전산화단층촬영 (Abdomen CT Scan) 등을 기초로 하여야 한다.] 등이 있다.

위 각 약관에서와 같이 심장질환 및 간경화 질환의 진단확정하는 검사방법에 초 음파 검사방법이 포함되어 있는 반면에, 이 사건의 질환인 뇌졸중 등 뇌혈관질환은 뇌전산화단층촬영, 자기공명영상 등 검사방법만 있을 뿐 초음파 검사방법은 포함되어 있지 않는바, 뇌졸중의 진단확정 등의 질병 진단과 관련된 약관은 의학적 관점에서 작성될 수밖에 없고 각 질병의 특성에 따라 진단확정을 위한 보다 적확한 검사방법이 있 는 점을 고려하면, 이 사건 약관을 만들 때 초음파 검사방법을 이 사건의 질환인 뇌혈 관 질환의 진단확정 방법으로는 인정하지 않겠다고 명시적으로 정한 것이라고 봄이 타 당하다.

3) 따라서 초음파 검사방법이 ‘약관 검사방법에 준하는 검사방법’에 해당하지 않으 므로, 의사 G의 원고에 대한 경동맥 초음파 검사를 기초로 2018. 6. 5. 경동맥의 폐쇄 및 협착(양측)이라고 한 진단(이하 ‘원고의 2018. 6. 5.자 뇌혈관질환 진단’)은 이 사건 보험약관에 따른 ‘검사방법’에 의한 진단확정이 아니어서, 뇌혈관질환이나 뇌졸중 ‘진 단’이라는 보험사고가 발생하였다고 인정하기 부족하다.

다. 뇌혈관질환이나 뇌졸중 여부

비록 원고가 의사 G으로부터 2018. 6. 5.자 뇌혈관질환 진단을 받았으나, 그와 관련 된 의사 G 작성의 소견서(갑4-2)에는 ‘권고: 의사 상담 및 뇌MRI, 뇌IMRA 고려’라고 기재되어 있는바, 이는 더 정확한 판정을 위하여서는 자신과 같은 이비인후과 의사가 아니라 해당 질환의 전문가인 신경외과(또는 뇌혈관) 전문의와 상담과 그에 기초한 병 력과 신경학적 검진과 함께 경동맥 초음파 검사방법보다 더 정확한 검사결과를 보이는 뇌MRI, 뇌IMRA 검사를 받아서 정확한 진단을 받을 것을 권고한 것으로 보이는 점, 나 아가 2018. 8. 10.에 실시한 MRA 검사에서는 뇌혈관 이상이 확인되지 않는 점(제1심 법원의 위 감정촉탁결과), 원고가 현재까지도 ‘약관 검사방법’에 따른 뇌혈관질환 진단 을 받은 적이 없는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 원고가 2018. 6. 5. 뇌혈관질 환 진단 당시 뇌혈관질환이나 뇌졸중에 있었다고 보기 어려워, 원고의 2018. 6. 5.자 뇌혈관질환 진단 결과만으로는 원고가 뇌혈관질환이나 뇌졸중 진단이라는 보험사고가발생하였다고 인정하기에 부족하다.

라. 소결

따라서 원고가 뇌혈관질환이나 뇌졸중 진단을 받았다는 보험사고가 발생하였음을 전제로 구하는 원고의 피고에 대한 이 사건 보험금 청구는 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이 와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각한다.

판사 강희석 오연정 권순호