서울중앙지방법원 2022. 08. 18. 선고 2020나83142 판결 보험금

판결

사건

서울중앙지방법원 2020나83142 보험금

원고, 항소인

A
소송대리인 법무법인(유한) 동인
담당변호사 박용우, 김동운, 김주형, 유지희

피고, 피항소인

B 주식회사
소송대리인 변호사 이소연, 김부준, 송주은, 김덕환, 홍승현

변론종결

2022년 06월 23일

판결선고

2022년 08월 18일

주문

1. 이 법원에서 확장한 청구를 포함하여 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 피고는 원고에게 112,727,473원 및 그 중 100,647,556원에 대하여는 2017. 3. 22.
부터 2017. 4. 30.까지는 연 4.3%, 2017. 5. 1.부터 2017. 6. 30.까지는 연 4.25%,2017. 7. 1.부터 2022. 8. 18.까지는 연 4.2%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연
12%의 각 비율로 계산한 돈을, 12,079,917원에 대하여는 2021. 3. 4.부터 2022. 8.
18.까지는 연 4.2%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한
돈을 지급하라.
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
2. 소송총비용 중 1/4은 원고가, 3/4은 피고가 각 부담한다.
3. 제1의 가.항은 가집행할 수 있다.

이유

1. 기초사실

이 부분의 판결 이유는 제1심판결(이하 생략) 5면 아래에서 1~2행의 [인정근거]에 갑 제30 내지 44호증을 추가하는 외에는 해당 부분 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 그대로 인용한다.

2. 당사자의 주장

이 부분의 판결 이유는 원고의 주위적 주장과 피고의 주장 중 각 일부를 다음과 같이 고치는 외에는 제1심판결 해당 부분 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의 하여 그대로 인용한다.

〇 6면 11~12행 중 ”따라서“부터 15행까지를 다음과 같이 고친다.

『따라서 피고는 원고에게 질병특정고도장해보장 특별약관상 보험금 30,000,000원 을 비롯하여 다음 청구내역(이하 ‘청구내역’이라 한다)과 같이 이 사건 보험계약상 10 가지 항목의 특별약관에 따른 보험금 합계 150,349,770원을 지급할 의무가 있다.8 선천이상 입원일당보장 특별약관 1일당 10,000원 1,510,000원 9 선천이상수술보장 특별약관 1회당 200,000원 1,000,000원 10 선천이상수술(혀유착증 제외) 보장 특별약관 1회당 1,300,000원 5,200,000원 』

〇 7면 5행 중 ”해지되었고,“와 ”I이“ 사이에 다음 내용을 추가한다.

『설령 그 해지가 제척기간 도과로 효력이 없다고 하더라도 원고의 보험금 청구 의 근거가 되는 각 특별약관상 피고의 면책사유 또는 보험금 부지급사유가 존재하므로 여전히 피고는 보험금 지급의무를 부담하지 않으며,』

3. 판 단

가. 원고의 고지의무 위반 여부

이 부분의 판결 이유는 제1심판결 7면 10행부터 10면 8행까지와 같으므로, 민사소 송법 제420조 본문에 의하여 그대로 인용한다.

나. 피고가 제척기간 내에 해지권을 행사하였는지 여부

1) 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 계약을 해지할 수 있다(상법 제651조). 이에 따라 보험자가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고자 하는 때에는 먼저 고지의무 위반사실을 구체적으로 증명하여야 하는 점에 비추어 볼 때, 해지권 행사에 있어 제척기간의 기산점인 ‘보험자 가 고지의무 위반사실을 안 날’이란 단순히 고지의무 위반사실을 의심할 만한 사유가 있다고 믿은 때가 아니라 고지의무 위반사실에 관한 확실한 증거를 확보한 때를 기준 으로 판단함이 상당하다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002다7589, 7596 판결 참조). 2) 을 제1, 11 내지 14호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 다음 사실 이 인정된다.

가) 피고로부터 위임받은 손해사정회사는 2016. 2. 26.까지 원고 및 보험설계사 I과 면담하고 J산부인과 병원을 비롯한 각 병원에서 발급받은 의무기록 사본을 검토한 후, 2016. 3. 3. 피고에게 1차 중간보고서를 제출하였고, 2016. 3. 9. I을 재면담하면서 메일 및 통화이력을 확인한 후 2016. 3. 14. 피고에게 2차 중간보고서를 제출하였다.

나) 2차 중간보고서에는, 원고가 2015. 7. 29. 오후 6:30경 I과 이 사건 보험가입 을 위해 전화통화를 마치고 난 후 같은 날 저녁 J산부인과병원에서 산전 정기검진을 받았는데 태아의 심실중격결손 소견으로 대학병원에서 정밀검사를 받을 것을 권유받았 고, 다음날 전남대학교병원에서 태아 심장에 대한 초음파검사 결과 태아의 심실중격결 손 진단이 내려진 사실, I이 2015. 7. 31. 원고에게 원고의 자필서명이 되어 있지 않은 이 사건 보험계약 청약서 및 ‘계약전 알릴의무 사항’ 서면을 우편으로 발송한 사실, 원 고가 위 청약서 등에 자필서명을 한 후 이를 다시 I에게 우편으로 발송하였고 I이 2015. 8. 10. 이를 수령하였으며, 원고가 같은 날 이 사건 보험에 가입된 사실이 기재 되어 있다.

3) 사실관계가 위와 같다면, 피고는 손해사정회사의 2차 중간보고서에 의하여 ”이 사건 보험계약 체결 이전에 원고가 보험설계사 I과의 전화를 마치고 J산부인과병원 및 전남대학교병원에서 태아의 심실중격결손 진단을 받았음에도 I과의 전화통화 당시 고 지된 내용에 따라 ‘최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병의심소 견 등 의료행위를 받은 사실이 있는지’에 관한 질문에 대하여 ‘아니오’로 표시된 계약 전 알릴의무 서면의 기재 내용을 수정하지 않은 채 이 사건 보험계약의 청약서 등에자필서명을 하여 제출한 사실“을 알았다고 할 것이다. 따라서 피고는 2차 중간보고서 가 제출된 2016. 3. 14. 이미 이 사건 보험계약 당시 보험계약자인 원고가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항인 위 질문에 대하여 부실의 고지를 한 사실을 확실한 증거 로써 알게 되었다고 봄이 상당하므로, 원고의 고지의무 위반을 이유로 한 피고의 해지 권 행사의 제척기간은 2016. 3. 14.부터 진행된다. 그런데 피고가 그로부터 1개월이 지 난 2016. 5. 4.에 비로소 해지의 의사표시를 하였으므로, 이는 제척기간 도과 후의 해 지권 행사로 효력이 없다.

다. 보험금 지급 요건 또는 면제사유의 존부

1) 청구내역 순번 1 내지 7 항목에 관하여

가) 이 사건 보험계약상 각 특별약관(을 제5호증)은 청구내역 순번 1 내지 7의 항목에 관하여 ”피고는 피보험자가 보험가입 전 이미 진단 또는 치료를 받은 질병이 있는 경우 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않는다“는 규정을 두고 있다.

나) C가 태아 상태에서 보험가입 전 심장 기형(심실중격결손) 진단을 받은 사실 은 앞에서 본 바와 같으므로, C의 심장 기형과 관련하여서는 피고에게 보험금 지급의 무가 없다.

다) 그러나 위에서 든 증거와 제1심법원의 O병원장, P병원장에 대한 각 진료기 록감정촉탁 결과에 의하면, C가 출생 후 3개월경 난청이 확인되어 2016. 9. 28. 측두골 단층촬영을 한 결과 반고리관의 선천성 기형과 청신경의 발육부전 증상이 있는 것으로 나타나 2016. 12. 14. 인공와우 이식수술을 받았고, 그 전후로 후두 협착, 후비공폐쇄, 안조직 결손, 생식기 이상, 발달장애 등의 진단을 추가로 받은 사실, 이에 따라 C가 염 색체 이상에 의한 선천형 기형으로서 눈․코․귀의 기형, 심장 기형, 생식기의 기형,성장 발육의 지연 등이 복합적으로 나타나는 희귀질환인 ‘차지증후군(CHARGE Syndrome)’의 진단을 받게 된 사실이 인정된다.

라) 위와 같이 C가 보험가입 전 심장 기형으로 진단받았을 뿐, 당시에는 차지증 후군의 다른 증상이 함께 나타나지 않아 차지증후군의 가능성이 있다는 진단 또는 차 지증후군 증상의 일환으로 심장 기형을 보이고 있다는 진단을 받지는 않은 상태였던 점, 눈․코․귀나 생식기 등의 질병은 심장과는 독립적인 신체 부위의 질병으로서, 각 부위의 질병이 보험금 지급의 기준이 되는 질병 또는 장해 분류 체계상으로도 별개의 항목으로 분류되어 있고, 한 부위에서 질병이 발생하였을 때 통상 다른 부위에서도 관 련 질병이 발생할 개연성이 높은 관계에 있는 질병이 아니어서, 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 하였을 때 위 질병들을 서로 관련성이 있는 것으로 보기 어려운 점, 비록 눈․코․귀, 심장, 생식기 등 여러 부위의 기형을 복합적으로 나타내는 현상 을 한꺼번에 묶어 차지증후군이라고 명명하고 있다고 하더라도, 그와 같이 독립되고 서로 떨어져 있는 부위에서 나타나는 기형들이 일정 염색체에 이상이 있을 때 나타난 다는 것 외에는 그 사이의 연관성에 관하여 의학적으로도 명확히 밝혀지지 않은 것으 로 보이는 점, 이러한 사정으로 C가 보험가입 전에 심장 기형 진단을 받았을 때 눈․ 코․귀 등 다른 부위의 잠재적인 기형까지 예상할 수는 없었던 점, 이 사건 보험계약 중 선천이상수술보장 특별약관(청구내역 순번 9)에 적용되는 별표37 ”선천성 기형, 변 형, 및 염색체 이상 분류표“에서도 기형을 각 신체 부위, 기관 또는 계통별로 나누고 있어(신경계통, 눈․귀․얼굴․목, 생식기관, 비뇨계통 등) 차지증후군을 어느 특정 항 목의 기형으로 분류하기 어려운 점 등을 종합하면, 이 사건 보험계약상 보험금 지급 면책사유의 존부를 판단함에 있어 C가 보험가입 후에 진단받은 귀의 기형 등을 보험가입 전 진단받은 심장 기형과 관련된 것으로 보아 그에 관한 피고의 보험금 지급의무 가 면책된다고 보는 것은 타당하지 않다.

마) 따라서 피고는 원고에게 청구내역 순번 1 내지 7의 청구금액 합계 142,639,770원(피고는 원고의 보험금 청구권이 인정되는 경우 각 항목의 보험금이 청 구금액과 같다는 점에 대하여는 다투지 않고 있다. 다음 항에서도 같다) 중 심장 기형 관련 청구금액인 어린이 개흉심장수술 보장특별 약관상 3,000,000원(순번1)과 심장수술 관련 의료비 합계 34,622,297원(갑 제20호증의 1 내지 5, 원고의 2017. 3. 16.자 준비 서면 참조)을 공제한 105,017,473원을 지급할 의무가 있다.

3) 청구내역 순번 8 내지 10 항목에 관하여

이 사건 보험계약상 각 특별약관은 청구내역 순번 8 내지 10의 항목에 관하여 ”피고는 피보험자가 보험기간 중 선천이상 질병으로 진단확정되고, 그 선천이상의 치 료를 직접적인 목적으로 하여 입원치료 또는 수술을 받은 경우 보험금을 지급한다“는 규정을 두고 있는 사실이 인정된다. 한편 이 사건 보험계약 보통약관(을 제5호증) 제29 조 제1항은 ”회사(피고)는 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에 정 한 바에 따라 보장을 합니다. 또한 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다.“라고 규정하고 있는데, 이에 의하면 보험기간은 원고가 보험금을 납입한 2015. 7. 29. 19:10경부터 개시되므 로, 청구내역 순번 8 내지 10의 항목은 ‘보험기간 중’ 선천이상 질병으로 진단확정되어 그 치료를 목적으로 입원치료나 수술을 받은 경우에 해당한다. 따라서 피고는 원고에 게 그 청구금액 합계 7,710,000원을 지급할 의무가 있다.

라. 소결론 피고는 원고에게 이 사건 보험계약상 보험금으로 112,727,473원(= 105,017,473원 + 7,710,000원) 및 그 중 당초 청구금액 중 인용금액인 100,647,556원에 대하여는 2017. 3. 16.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일 다음날인 2017. 3. 22.부터 2017. 4. 30.까지는 약정 이율인 연 4.3%, 2017. 5. 1.부터 2017. 6. 30.까지는 같은 연

4.25%, 2017. 7. 1.부터 피고가 이행의무의 범위에 대하여 항쟁함이 타당하다고 인정되 는 이 법원 판결 선고일인 2022. 8. 18.까지는 같은 연 4.2%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금 을,2) 추가 청구금액 12,079,917원(청구내역 순번 6, 7)에 대하여는 2021. 3. 2.자 청구 취지 및 청구원인 변경신청서 송달일 다음날인 2021. 3. 4.부터 피고가 이행의무의 범 위에 대하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 법원 판결 선고일인 2022. 8. 18.까지는 같은 연 4.2%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 위 특례법이 정한 연 12%의 각 비율 로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결 론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고가 이 법원에서 확장한 청구를 포함하여 제1심판결을 주문과 같이 변경한다.

판사 김창형 당우증