서울중앙지방법원 2022. 08. 18. 선고 2020가단5222460 판결 보험금

판결

사건

서울중앙지방법원 2020가단5222460 보험금

원 고

1. A
2. B
3. C
4. D

피 고

E 주식회사
소송대리인 법무법인 소명
담당변호사 김수경, 김유신, 송호섭

변론종결

2022년 05월 19일

판결선고

2022년 08월 18일

주문

1. 피고는 원고 A에게 40,000,000원, 원고 B, 원고 C, 원고 D에게 각 26,666,666원 및
각 이에 대하여 2019. 2. 16.부터 2022. 8. 18.까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는
날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고들의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다. 4. 제1항은 가집행할 수 있다.

이유

1. 기초사실

가. 원고 C은 2009. 11. 27. 피고와 사이에, 피보험자 F, 보험기간 2009. 11. 27.부터 2051. 11. 27.까지, 사망보험금수익자 법정상속인, 일반상해사망보험금 100,000,000원, 일반상해사망후유장해추가담보 사망보험금 20,000,000원, 질병사망담보 사망보험금 10,000,000원, 질병사망추가담보(갱신용) 사망보험금 40,000,000원으로 한 아래와 같은 내용의 G 계약을 체결하였다.

1) 보통약관

제15조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다. 제17조(사망보험금) ① 회사는 피보험자가 제15조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망하였을 때에는 보험증권에 기재된 보 험가입금액(100,000,000원)을 사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.

제19조(다른 신체상해 또는 질병의 영향) ① 피보험자가 제15조에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제15조에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제15 조에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다. ② 정당한 이유 없이 피보험자가 치료를 게을리 하거나 또는 계 약자나 수익자가 치료를 하여 주지 않음으로 인하여 제15조에서 정한 상해가 중하게 된 경우에도 제1항과 같은 방법으로 합니다.

제36조(보험금의 지급) ① 회사는 제35조에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접 수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 보험금은 3영업일 이내에 지급하여 드립니 다.

2) 일반상해사망후유장해추가보장 특별약관

제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(2018. 11. 27. 부터 2021. 11. 27.까지) 중에 보통약관 제15조에 정한 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.

제3조(사망보험금) ① 회사는 피보험자가 보통약관 제15조에서 정한 사고로 상해 를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망하였을 때에는 보험증권에 기 재된 이 특약의 보험가입금액(20,000,000원)을 사망보험금으로 수익자에게 지급한다.

제8조(준용규정) 이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 나. 원고 A는 망 F(이하 ‘망인’이라고 한다)의 배우자이고, 원고 B, C, D는 망인의 자 녀들이다.

다. 보험사고의 발생

1) 망인은 H생으로 2003년경부터 심방세동의 질병 때문에 항혈소판제(아스피린)1)를 복용하였고, 2012. 12.경 뇌졸중(뇌경색)으로 뇌혈관(동맥) 내 혈전제거술을 받았고, 이 후 우측 편마비가 생겼다.

2) 망인은 그때부터 심근경색으로 항응고제(와파린)2)을 복용하였고, 2016. 11. 23. 부터는 항응고제인 리바록사반[rivaroxaban, 상품명 자렐토(Xarelto)]를 복용하고 있었 고, 2012년부터 당뇨, 고혈압이 있어서 이에 대한 약물치료도 받았다.

3) 망인은 2016. 11. 21. 및 2016. 11. 23., 2018. 7. 25., 2018. 8. 8., 2018. 12. 8. 문지방에 걸리거나 낙상 등으로 넘어져 병원에 내원하는 등 저혈당 또는 뇌경색증의 합병증(위약감)으로 인한 보행장애 및 근력 약화로 자주 넘어졌고, 2018년경부터는 휠 체어를 이용하였다.

4) 망인은 2018. 12. 18. 20:51 집안에서 넘어져 머리를 부딪치고 귀가 찢어지는 사 고로 충남대병원으로 후송되어 우측 관골궁 골절에 대해서 다른 증상은 없어서 수술적 치료를 받지 않고, 우측 귀 열상에 대해서 봉합 수술을 받고 귀가하였고, 2018. 12.

23. 23:00 망인의 배우자가 망인이 침대에서 낙상한 것을 목격하고 119에 신고하여 구 급대원이 출동해 침대에 다시 눕혔으나 2018. 12. 24. 오전 망인이 말을 어눌하게 하고 거동을 못하다가 의식을 잃어 13:30 충남대학교병원 응급실로 후송되어 뇌전산화단층 촬영 결과 우측 전두엽과 두정엽에 급성 경막하 출혈 소견이 보여 중환자실에서 2주간 1) 혈소판의 응집을 막아 혈전이 발생하지 않도록 하는 약물 2) 혈액이 응고되는 것을 막아주는 약물입원치료를 받다가 일반병실로 옮겼고, 2019. 1. 11. I요양병원으로 전원하여 치료를 받 던 중 2019. 1. 17. 03:56 외상성 경막하 출혈에 의한 뇌압 상승으로 인한 다발성 장기 부전으로 사망하였다.

5) 망인의 가족들인 원고들은 2018. 12. 24. 21:00경 충남대학교병원 신경외과의사 로부터 망인의 뇌에서 출혈이 발생하여 수술을 해야 하나 수술을 버티지 못하고 사망 할 수도 있다는 등 뇌수술의 필요성과 기대효과, 합병증, 위험성에 대한 설명을 들었으 나, 전신만취로 인한 내과적 합병증 우려 등을 이유로 수술적 치료를 거부하였고, 2019. 1. 6. 뇌수술을 받지 않으면 곧바로 사망할 수 있다는 말을 들었으나 중환자실에 서 치료를 원하면서도 수술적 치료는 거부하였고, 2019. 1. 11. 뇌출혈 부피가 팽창하 면서 중뇌가 압박되어 심장정지, 호흡부전이 일어나 이대로 두면 사망할 것이고, 수술 후 100% 회복할지는 모르지만 의식은 일부 회복할 수 있을 것이라는 설명을 듣고서도 수술적 치료를 거부하고 요양병원에 모시고 싶다면서 퇴원을 요구하여 망인을 전원시 켰다.

6) 망인의 사망진단서에는 외상성 경막하 출혈이 사망 원인으로 기재되어 있고, 검 시조사관의 의견은 전도에 의한 외상성 뇌출혈로 추정된다는 것이고, 변사사건 내사 결과 낙상으로 인해 추가로 발생한 뇌출혈로 사망하였다는 의견이었다.

라. 진료기록감정의는 망인의 사망에 영향을 준 요인들과 정도에 대하여 다음과 같 은 의견을 밝혔다.

1) 망인이 당시 뇌수술을 받았다면 의식은 일부 회복할 수 있을 것이고, 뇌수술을 받지 않고 그대로 두면 사망할 것이라는 담당의사의 설명에 비추어볼 때, 2018. 12.

24. 급성 외상성 경막하 출혈의 발생 때문에 직접적으로 사망에 이르렀을 가능성은 의미 있게 높지 않으므로 사망에 대한 기여도는 25~30%이다.

2) 고혈압, 당뇨, 심상세동, 심장부정맥질환의 기왕력이 있어 불가피하게 항응고제 를 장기간 복용하였고, 이 경우 사소한 충격 부상에도 피멍이 자주 들거나 출혈이 자 주 멎지 않는 현상을 임상적으로 볼 수 있고, 외상성 뇌경막하 출혈의 발생, 출혈의 크 기 증가에 영향을 끼칠 수 있으므로 사망에 대한 기여도는 40~45%이다.

3) 망인의 보호자들이 망인에 대한 수술적 치료를 거부하여 보존적 치료만 받은 채 I요양병원으로 전원하여 사망에 이르게 되었고, 망인의 보호자들의 수술적 치료에 대한 비협조적인 태도는 사망에 대한 기여도가 15~20%이다.

4) 망인의 고령, 고혈압, 당뇨, 심상세동, 심장질환 등의 만성질환이 사망에 영향을 주었을 가능성이 있고 그 기여도는 5~10%이다.

마. 원고들은 2019. 1. 12. 피고에게 보험금을 청구하였다. [인정 근거] 갑 1호증 내지 5호증의 각 기재, 을 1호증 내지 6호증의 각 기재, 이 법원 의 J병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고들

1) 망인이 상해로 사망하였으므로 피고는 상해사망보험금 1억 2,000만 원을 법정상 속인들인 원고들에게 상속지분비율대로 지급할 의무가 있다.

2) 망인의 신체장해 혹은 질병의 영향에 따라 보험금이 감액된다는 사실을 명시하 여 설명하지 않았으므로, 기왕증 기여도 감액 약관(보통약관 제19조)의 적용이 없다.

나. 피고

1) 외래의 사고에 의한 상해가 아니므로 상해사망보험금의 지급책임이 없다. 2) 외래의 사고에 의한 상해라도 기왕증 기여도 감액 약관에 의한 감액, 즉 ‘이미 존재한 신체 장해 또는 질병’(보통약관 제19조 제1항), ‘보험계약자나 보험수익자가 치 료를 하여주지 않음’(제2항)이 기여한 정도에 따른 감액이 이루어져야 한다.

3. 판단

가. 이 사건 사고가 ‘외래의 사고’에 해당하는지 여부

상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것으로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이 러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보 험금청구자에게 그 입증책임이 있다. 한편, 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적·자 연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적· 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 이 사건과 같이 망인이 보험계 약 약관 소정의 ‘우발적인 외래의 사고’로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이다.

위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 사정들, 즉 ① 망인이 뇌출혈에 의한 뇌압상승으로 인한 다발성장기부전을 원인으로 사망에 이른 것은 망인이 넘어지 면서 머리에 가해진 충격이라는 외부적 요인이 가장 중요한 원인이 되었을 것으로 보 이고, 망인이 종전에 뇌경색으로 인한 위약감이 있어 자주 넘어졌고, 심근경색 등 기왕 증으로 항응고제를 장기간 복용하여 뇌출혈에 영향을 주었다고 하더라도 사망의 직접 적 원인이 질병 또는 체질적 요인에 있다고 볼 수는 없는 점, ② 망인이 2018. 12. 23. 밤 침대에서 낙상한 후 2018. 12. 24. 오전부터 발생한 좌측 위약(weakness)으로 충남대학교병원 응급실에 후송되어 뇌전산화단층촬영 결과 이미 급성 경막하 출혈이 있었 고, 의식은 기면상태(drowsy)였고, 망인이 2018. 12. 18. 넘어져 우측 귀 열상 및 우측 관골궁 골절상을 입을 정도의 충격이 있었으나 의식 또는 신경학적 변화가 나타나지 않아 뇌출혈이 있었던 것으로 보이지는 않는데, 불과 5일 후 이 사건 사고로 뇌출혈이 발생한 것으로 보아 이 사건 사고 당시 외상은 없었으나 두개 내 출혈이 발생할 정도 로 상당한 충격이 있었던 것으로 보이는 점, ③ 충남대학교병원의 소견서, 진단서 등의 최종 진단이나 I요양병원의 사망진단서의 선행사인은 ‘외상성 경막하 출혈’로 되어 있 는 점 등에 비추어볼 때, 망인의 낙상에 의한 뇌출혈로 인한 사망은 ‘외래의 사고’로 인한 사망에 해당한다.

나. 기왕증 기여도 감액 약관의 적용 여부

1) 피고는, 이 사건 사고 이전에 망인에게 뇌경색으로 인한 위약감, 장기간 항응고 제 복용으로 인한 출혈의 위험 등이 있었으므로, 피고의 보험약관에 포함된 기왕증 기 여도 감액 약관 규정에 따라 보험금이 감액되어야 한다고 주장한다.

2) 정액보험으로서의 성격을 가지는 상해보험은 인보험으로서 일반적으로 외래의 사 고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우 에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약 체결시 약정한 대로 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고, 예외적으로 감 액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 보험금에서 기왕장해 또는 질 병의 영향에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어 서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령 에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없어, 보험계약자나 대리인이 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한, 보험자는 그 감액규정을 명 시·설명할 의무가 있다(대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924 판결 등 참 조). 상법 제732조의2 제1항, 제739조, 제663조의 규정들에 의하면, 사망이나 상해를 보험사고로 하는 인보험에서 보험사고가 전체적으로 보아 고의로 평가되는 행위로 인 한 경우를 넘어서서 과실(중대한 과실을 포함한다)로 평가되는 행위로 인한 경우까지 보상하지 아니한다는 취지의 보험계약 면책약관은 과실로 평가되는 행위로 인한 사고 에 관하여는 무효라고 보아야 한다(대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다201776 판결 등 참조). 다만, 인보험 약관에서는 고의 이외에 어떠한 면책사유도 규정해서는 아니 된다 고 볼 수는 없고, 보험자는 위와 같은 보험계약법의 규정취지에 반하지 않는 한, 해당 보험상품의 본질에 비추어 보험자가 인수할 수 없는 위험을 ‘담보위험제외사유’로 보고 이를 면책사유로 규정할 수 있다.

피고의 보험약관 중 보통약관 제19조(다른 신체상해 또는 질병의 영향)3) 제1항에 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다는 내용으로, 제2항에 정당한 이유 없 이 피보험자가 치료를 게을리 하거나 또는 계약자나 수익자가 치료를 하여 주지 않음 으로 인하여 제15조에서 정한 상해가 중하게 된 경우에도 제1항과 같은 방법 즉, 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다는 내용으로, 기왕증 기여도 및 치료 거부로 인한 감액 약관을 규정한 사실은 위에서 보는 바와 같다. 3) 장기손해보험 표준약관 중 기왕증 기여도 감액 약관은 2010. 1. 29. 금융감독원의 보험업감독규정시행세칙 개정으로 장기손해 보험 표준약관이 질병·상해보험 표준약관으로 변경되면서 삭제되었고, 피고가 거론한 대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다 229917, 229924 판결에서 설명의무의 대상이 된다고 판시한 후유장해보험금에 대한 기왕장해 감액 약관(기왕의 신체장해가 있었던 피보험자에게 동일 부위에 외래의 사고로 새로이 후유장해가 발생한 경우에 기존의 장해에 대한 후유장해보험금은 이미 지급받은 것으로 간주하여 차감하여 지급한다는 내용)이 신설되었다. 기왕증 기여도 감액 약관에서는 이미 존재한 신체 장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하고, 여기서 상해 가 중하게 된 경우에 사망도 포함되나, 기왕장해 감액 약관에서는 후유장해보험금이 아닌 사망보험금에 대해서 적용된다고 보이지는 않는다. 이 사건 상해보험에서도 기왕증이 있거나, 치료 거부가 있더라도 고의에 의한 것이 아니라면, 사망사고에 대해 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고, 보통약관 제1 항과 관련하여 보험계약자가 이 사건 보험계약 체결 당시 보험계약 체결 후에 발생한 피보험자의 뇌경색으로 인한 위약감, 장기간 항응고제 복용으로 인한 출혈 위험 등이 상해사망사고의 발생에 영향을 미쳤다고 하여 그 기여분만큼 감액된 보험금을 지급받 으리라고 일반적으로 예상하기는 어렵고, 제2항과 관련하여 과실을 이유로 보험금 감 액을 인정하는 취지라면, 이러한 보험금 감액 조항은 보험자의 책임범위를 제한하는 것으로서 보험계약자의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 중요한 사항이고, 거래상 일 반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있 었던 사항이거나, 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 해당한다고 보기 어렵고, 보험계약자가 알고 있었다고 볼만한 증거도 없다.

이 사건 기왕증 기여도 감액 약관을 보험자가 인수할 수 없는 위험에 관한 규정으 로 유효하다고 하더라도 이는 보험자의 설명의무의 대상이 되는데, 피고가 이 사건 보 험계약 청약 당시 원고 C에게 명시·설명의무를 이행하였다고 볼만한 증거가 없다[제2 항과 관련하여 고의의 치료거부를 이유로 보험금 감액을 인정하는 취지라면 설명의무 의 대상이 되지 않겠지만, 위 기초사실 및 증거들에 나타난 사정들, 즉 원고들이 수술 의 위험성 및 전신마취로 인한 합병증 우려 등을 이유로 수술적 치료를 거부하고 중환 자실에서 약물치료 등 보존적 치료를 받은 것만으로는 고의의 치료거부라고 인정하기 는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거도 없다].

피고는 기왕증 기여도 감액 약관에 대한 명시·설명의무를 위반하였으므로 약관의규제에 관한 법률 제3조 제3항, 제4항에 의하여 위 규정을 보험계약의 내용으로 주장 할 수 없으므로, 이를 전제로 한 피고의 주장은 이유 없다.

다. 소결론

피고는 이 사건 보험사고로 보험수익자인 망인의 법정상속인들인 원고들에게 일반 상해사망보험금 100,000,000원, 일반상해사망후유장해추가담보 사망보험금 20,000,000 원, 소계 120,000,000원을 상속지분비율로 지급할 의무가 있다.

피고는 원고 A에게 40,000,000원(=120,000,000원×상속지분 3/9), 원고 B, 원고 C, 원고 D에게 각 26,666,666원(=120,000,000원×상속지분 2/9) 및 각 이에 대하여 이 사 건 보험금을 청구한 날로부터 3영업일에 해당하는 지급기일 다음날인 2019. 2. 16.부터 원고들이 구하는 이 판결 선고일인 2022. 8. 18.까지 상법이 정한 연 6%(지연손해금에 관하여 원고들은 3영업일에 해당하는 지급기일인 2019. 2. 15.부터 구하나, 지급기일 다음 날인 2019. 2. 16.부터 인정한다), 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

원고들의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하여 주문과 같이 판결한다.

판사 임범

판사