서울고등법원 2022. 08. 26. 선고 2019나2038541 판결 보험에관한소송

판결

사건

서울고등법원 2019나2038541 보험에관한소송

원고, 항소인

A 주식회사
소송대리인 법무법인 제이피 담당변호사 김준태, 김서연

피고, 피항소인

B
소송대리인 법무법인 여의 담당변호사 이광익

변론종결

2022년 06월 24일

판결선고

2022년 08월 26일

주문

1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

이유

1. 기초사실

이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 제1심판결의 “1. 기초사실” 부분 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

1) 피고가 원고와 이 사건 보험계약을 체결할 무렵, 피고는 자신을 보험계약자 또 는 피보험자로 하여 다른 보험회사와 사이에 이 사건 보험계약과 보장내용이 유사한 다수의 보험계약을 체결하였고, 그 소득에 비해 과다한 액수의 보험료를 납부하였으며, 증상을 과장하여 반복적으로 입원치료를 받고 원고를 포함한 다수의 보험회사로부터 다액의 보험금을 지급받았다. 이러한 사정에 비추어 보면, 이 사건 보험계약은 피고가 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 것으로서 민법 제103조에서 규정한 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효이다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 지급받은 보험금 31,780,000원 상당의 부당이득을 반환할 의무가 있다. 2) 설령 이 사건 보험계약이 유효하다고 하더라도, 별지2 ‘입원치료 내역’ 표 순번 11, 18, 21 입원내역의 입원일수 합계 70일과 같은 표 순번 23 입원내역의 입원일수 중 5일은 입원이 불필요하거나 장기간 입원 필요성이 없음에도 피고가 장기, 반복적인 입원치료를 받아 부당하게 보험금을 취득한 경우에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 위 75일의 입원과 관련하여 지급받은 보험금 3,050,000원 상당의 부당이득을 반환할 의무가 있다.

또한 위와 같은 부당입원으로 원고와 피고 사이에 신뢰관계가 파괴되어 계속적 계약인 이 사건 보험계약을 유지하기 어려운 해지사유가 발생하였다. 따라서 원고는 이 사건 2017. 11. 6.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본의 송달로써 이 사건 보 험계약을 해지한다.

나. 피고의 주장

1) 피고는 보험설계사의 권유를 받고 장래의 보험사고에 대비하기 위해 다수의 보 험에 가입하였고, 실제 입원의 필요성이 있어 입원치료를 받았으므로, 피고가 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 이 사건 보험계약을 체결하였다고 할 수 없다.

2) 피고는 실제 입원의 필요성이 있어 입원치료를 받았으므로, 보험금을 일부라도 부당하게 취득한 바 없고, 이 사건 보험계약을 유지하기 어려운 해지사유도 발생하지 아니하였다.

3. 주위적 청구에 관한 판단

가. 이 사건 보험계약 무효확인청구에 관한 판단

1) 보험계약자가 다수의 보험계약을 통하여 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계 약을 체결한 경우, 이러한 목적으로 체결된 보험계약에 의하여 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용하여 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회 적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 또한 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로, 이와 같은 보험계약은 민법 제103조 소정 의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효라고 할 것이다. 한편 보험계약자가 그 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관하여는 이를 직접 적으로 인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기하여 그와 같 은 목적을 추인할 수 있다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2009다12115 판결 등 참조). 그러 나 위와 같은 제반 사정을 종합하여 보험계약자의 보험금 부정취득 목적을 인정함에는 신중을 기하여야 하고, 보험계약이 여러 건이고 보험료와 보험금이 다액이며 보험사고 의 발생경위에 석연치 아니한 사정이 있다는 사유만으로 보험계약 체결 동기가 보험금 의 부정취득을 노린 반사회질서적인 것이라고 단정할 수는 없다(대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결 등 참조).

2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 피고가 이 사건 보험계약 체결을 전후로 피고를 피보험자로 하여 10개 이상의 보장성 보험에 가입하였고, 현재 유지되 는 보험계약의 월 보험료 합계가 753,610원(별지3 ‘보험가입 내역’ 표 순번 1 내지 28 보험계약 중 만기·해지·면제된 보험계약을 제외한 월 보험료 합계액)인 사실, 피고가 이 사건 보험계약 체결일인 2009. 3. 18.로부터 2개월이 경과하기 전인 2009. 5. 4.부 터 2017. 3. 31.까지 32회에 걸쳐 총 776일간 입원치료를 받고, 원고로부터 합계 31,780,000원의 보험금을 수령한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제7호증의 기재에 의하면, 피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 제출한 ‘계약전 알릴 의무사항’이 라는 문서의 “다른 보험회사(공제, 우체국 등 포함)에 이 보험과 동일하거나 유사한 위 험을 담보하는 생명보험 또는 (장기)손해보험을 가입하고 있습니까?”라는 질문에 “아니 오”라고 답한 사실을 인정할 수 있다.

그러나 앞서 인정한 기초사실에 앞서 든 증거들, 갑 제10 내지 12, 14호증, 을 제1, 2, 4, 7호증의 각 기재, 제1심 법원의 W협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 고려하여 보면, 원고 가 제출한 증거만으로는 피고가 보험금을 부정취득할 목적으로 이 사건 보험계약을 체 결하였다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

① 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 가입하였던 보험계약의 월 보험료 합계 는 이 사건 보험계약에 따른 월 보험료를 포함하여 375,100원(별지3 ‘보험가입 내역’ 표 순번 2 내지 10 보험계약의 월 보험료 합계액, 순번 1 보험계약은 2004. 6. 10. 납 입기간이 만료된 것으로 보이므로 제외한다)이다. 피고는 이 사건 보험계약에 가입한 2009년경 X 주식회사에 근무하며 연 18,082,160원 내지 25,466,560원 상당의 소득을 얻고 있었고, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 가입하였던 보험계약 중 별지3 ‘보험 가입 내역’ 표 순번 1, 2, 8 보험계약의 경우 만기환급형 보험이다. 이러한 점에 비추 어 피고의 월 납입 보험료가 피고의 소득수준에 비하여 지나치게 과다하였다고 보기 어렵다.

② 피고가 보험모집인의 권유에 의한 가입 등 통상적인 보험계약 체결 경위와 달리 자의에 의하여 집중적으로 보험계약을 체결하였음을 인정할 만한 자료가 없다. 오히려 피고가 이 사건 보험계약 체결을 전후로 가입한 보험계약은 총 28건인데, 이중12건은 피고의 자녀들인 Z, Y을 피보험자로 하여 가입한 보험계약이고(별지3 ‘보험가 입 내역’ 표 순번 3 내지 6, 14 내지 16, 18, 19, 22, 23, 26), 나머지 16건 중 2건은 운전자보험이며(별지3 ‘보험가입 내역’ 표 순번 20, 27), 위 각 보험계약은 24년 동안에 걸쳐 순차적으로 체결되었는바, 피고의 보험계약 체결건수만을 들어 피고가 단순히 입 원 일당을 부당하게 지급받기 위하여 다수의 보험계약을 단기간에 집중적으로 체결하 였다고 보기 어렵다.

③ 피고는 이 사건 보험계약 체결 시 원고에게 동종 보험 가입 사실을 고지하지 않기는 하였으나, 피고가 보험회사 간의 보험조회시스템이 존재하지 않아 동종 보험 가입 사실을 고지하지 않으면 원고가 이를 알 수 없다는 사정까지 인식하였다고 볼 자 료가 없는 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고를 기망할 의사로 동종 보험 가입 사실을 고지하지 않았다고 보기 어렵다.

④ 피고는 회전근개파열, 추간판탈출증, 무지외반증 등의 질환을 실제로 앓았고, 2013. 6. 18. 추간판탈출증을 상병명으로 하여 ‘항상 요루를 동반하는 경도의 방광기능 부전 또는 방광경련으로 인한 지속성 배뇨통’에 해당되어 장해등급 제11급 제11호 결 정을 받았으며, 2009년부터 2015년 사이에 8회에 걸쳐 회전근개파열술, 후궁절제술 및 수핵제거술, 엉치뼈신경성형술, 단순변연절제술, 소건막류 수술 등을 받았다. 이러한 사 정은 피고의 증상이 단순한 통원치료만으로는 해소될 수 없었음을 추인케 한다.

⑤ 입원은 단순히 환자가 원한다고 하여 이루어지는 것이 아니라 담당의사의 입 원치료 필요성에 관한 의학적 판단에 기초하여 이루어지는 것이므로 담당의사가 전문 가로서 입원을 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 입원의 필요성에 관한 판단을 존 중할 필요가 있다. 따라서 진료기록상 드러나는 진단명에 대한 통상적인 치료방법 및입원일수를 기준으로 그보다 장기간 입원하였다고 하여 이를 불필요한 입원치료로 단 정할 수 없고 나아가 그와 같이 환자를 진료한 의사들의 판단을 신뢰하기 어렵다고 볼 만한 특별한 사정까지 있어야 불필요한 입원으로 볼 수 있다.

피고의 입원이 불필요한 것인지에 관하여 보건대, 제1심의 진료기록 감정촉탁 에 따라, W협회의 감정위원은 적정성 여부를 확인한 입원일수 244일 가운데 116일은 입원이 적정하고, 5일은 입원이 불필요하며, 123일은 판단이 어렵다고 감정하였다. 먼 저 위 5일은 피고가 G병원에 입원하였던 2015. 9. 23.부터 2015. 10. 10.까지의 기간 중 피고가 2015. 10. 5. 13:00에 무단 외출하였다는 이유로 2015. 10. 6.부터 2015. 10.

10.까지의 입원이 불필요하다고 감정한 것인데, 간호 기록에 의하더라도 피고는 2015.

10. 5. 13:50 병원으로 복귀하였다는 것으로, 50분간 무단 외출을 한 것에 불과하다. 또 입원이 불필요하다고 감정된 5일은 전체 입원일수 776일의 약 0.64%(= 5일/776일 × 100%)에 불과할 뿐만 아니라, 감정의들은 진료기록만을 가지고 사후적으로 치료방 법 및 입원일수의 적정성 여부를 분석하는 것이어서 이러한 사후적 판단이 피고를 직 접 진찰한 담당의사의 판단보다 객관적으로 우월하다고 보기도 어렵다. 따라서 위 감 정촉탁결과만으로 피고의 입원이 전체적으로 불필요한 입원이었다고 단정할 수 없다.

⑥ 별지2 ‘입원치료 내역’ 표 순번 11, 18, 21 입원내역의 입원진료기록에 관한 AA협회의 분석내용(갑 제12호증)을 보면, 피고의 초진기록지 하단에 퇴원일이 이미 기 록되어 있거나, 일부 입원일자에 대한 처방 내역이 존재하지 않기도 한 사실을 알 수 있으나, 위 자료에 의하더라도 해당 병원에서 입원환자 및 입원진료기록에 관한 관리 를 부실하게 하였다는 사정을 인정할 수는 있어도, 피고가 보험금을 부정취득할 목적 으로 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이에 따라 불필요한 입원을 하였다는 사실까지인정하기에는 부족하다.

⑦ 피고는 2019. 2. 8. 인천지방법원에서 별지2 ‘입원치료 내역’ 표 순번 11, 18, 21 입원내역에 관하여 ‘입원을 하지 않고 일상생활을 영위하였음에도 입원치료를 받은 것으로 허위의 입퇴원확인서 등을 발급받아 보험금청구서와 함께 피해자들인 원고를 포함한 보험회사들에 제출하였다’는 보험사기방지특별법위반죄로 벌금 300만 원의 약 식명령을 받았고, 피고가 정식재판청구를 하여 진행된 공판의 제1심에서 벌금 300만 원의 형이 그대로 선고되었다(인천지방법원 2020. 8. 14. 선고 2019고정312 판결). 그 러나 위 공판의 항소심에서 검사가 죄명을 사기로, 범죄사실의 ‘입원을 하지 않고 일상 생활을 영위하였음에도’ 부분을 ‘입원치료에 상응하는 실질적인 치료를 받지 아니하였 으며, 입원치료를 받을 필요성도 없었음에도’로 각 변경하는 내용의 공소장변경허가신 청을 하였고, 항소심 법원은 이를 허가한 후 ‘검사가 제출한 증거들만으로는 피고가 입 원치료에 상응하는 실질적인 치료를 받지 아니하였고, 입원치료를 받을 필요성이 없었 음에도 병원과 공모하여 피해자들을 기망한 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다’는 이유로 무죄를 선고하였고(인천지방법원 2022. 4. 21. 선고 2020노2972 판결), 2022. 7. 28. 대법원에서 상고기각판결이 선고됨으로써 같은 날 위 항소심판결이 확정되었다.

3) 따라서 이 사건 보험계약은 민법 제103조에서 정하는 선량한 풍속 기타 사회질 서에 반하여 무효인 계약이라고 볼 수 없으므로, 이 사건 보험계약 무효확인청구는 이 유 없다.

나. 부당이득반환청구에 관한 판단

이 사건 보험계약이 무효라고 볼 수 없음은 앞서 본 바와 같으므로, 이 사건 보험계약이 무효임을 전제로 한 원고의 부당이득반환청구는 이유 없다.

4. 예비적 청구에 관한 판단

가. 부당이득반환청구에 관한 판단

1) 피보험자가 보험약관에서 정한 질병을 치료하기 위하여 입원하였다고 하면서 입원치료비를 보험금으로 청구함에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험 금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험 자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다. 이때 보험자가 피보험자로부터 제출 받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료지급에 관한 심사를 하는 단계에 서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626 판결 등 참조).

‘입원’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가 져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영 양 상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여․처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 입원실 체 류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조).

2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 부당입 원이라고 주장하는 입원내역 중 별지 2 ‘입원치료 내역’ 표 순번 11, 18, 21 입원내역 에 관하여는 피고가 보험사기방지특별법위반죄로 약식명령을 받았으나, 이후 진행된 정식재판절차에서 사기죄의 무죄판결을 선고받아 그 판결이 확정되었던 점, 별지 2 ‘입원치료 내역’ 표 순번 23 입원내역의 입원일수 중 5일에 관하여는 제1심의 진료기록 감정촉탁에 대하여 W협회 감정위원이 불필요한 입원이라고 감정하긴 하였으나, 위 5 일은 피고가 2015. 10. 5. 13:00부터 50분간 무단외출 했다는 이유로 2015. 10. 6.부터 2015. 10. 10.까지의 입원이 불필요하다고 감정한 것이고, 감정의의 사후적 판단이 피 고를 직접 진찰한 담당의사의 판단보다 객관적으로 우월하다고 보기도 어려운 점 등의 사정을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고가 입원치료가 필요하지 않음에도 보험금을 받기 위하여 허위 또는 과잉 입원을 하였다고 단정하기 어렵고, 달 리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 부당이득청구는 이유 없다.

나. 이 사건 보험계약 해지확인청구에 관한 판단

1) 계속적 계약은 당사자 상호간의 신뢰관계를 기초로 하는 것으로서 당해 계약의 존속 중에 당사자 일방의 계약상 의무 위반이나 기타 부당한 행위 등으로 인하여 계약 의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도에 이르 렀다면 상대방은 그 계약관계를 해지함으로써 장래에 향하여 그 효력을 소멸시킬 수 있다(대법원 2010. 10. 14. 선고 2010다48165 판결 등 참조).

2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 피고가 받은 각 치료 및 수술이 불필요하였다거나 과잉 진료였다고 단정하기 어려운 점, 피고의 전 체 입원일수 776일 중 원고가 부당입원이라고 주장하는 기간은 75일에 불과하고, 위 75일도 허위 또는 과잉 입원이었다고 단정하기 어려운 점, 피고는 입원치료의 사유 및 병명 등에 관한 의료기관의 입퇴원확인서 등을 첨부하여 원고에게 보험금을 청구하고, 원고는 일정한 기준에 의한 심사를 거쳐 피고에게 보험금을 지급하였을 것으로 보이는 데, 그 과정에서 피고가 질병을 과장하거나 허위로 보험금을 청구하였다는 이유로 원고가 보험금을 감액하여 지급하거나 지급을 거절하였다고 볼 만한 자료도 없는 점 등 의 사정을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고가 불필요한 입원치료 를 반복하여 받음으로써 계약관계를 그대로 유지하기 어려운 정도로 신뢰관계를 파괴 하는 계약상 의무 위반이나 기타 부당한 행위를 하였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고에게 해지권이 발생하였다고 볼 수 없다. 따라서 원 고의 의사표시에 따라 이 사건 보험계약이 해지되었다고 볼 수 없으므로, 이 사건 보 험계약 해지확인청구는 이유 없다.

5. 결론

그렇다면 원고의 주위적 청구와 예비적 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하여야 한 다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주 문과 같이 판결한다.

판사 정준영 민달기 김용민