치료중단 권유 받았어도 이소성 몽고반점 보험금 수령 가능 판례 소개

의사의 치료중단 권유 받았어도 이소성 몽고반점 보험금 수령 가능? 레이저치료 관련 선천이상수술비 분쟁 계속

치료중단 권유 받았어도 이소성 몽고반점 보험금 수령 가능 여부에 대해서 보험회사와 피보험자 사이의 분쟁이 계속되고 있다. 주로 레이저치료를 여러 차례 받은 경우에 선천이상수술비를 중복으로 보장받을 수 있는지 문제된다.

임변노트에서는 이미 이소성 몽고반점에 관한 판례를 2회 소개하였다.

• 이소성 몽고반점 레이저 치료가 미용목적이 아닌 의학적인 치료의 필요성이 있다고 본 사례를 소개한 글(2022. 12. 31.)
• 의사의 치료 중단 권유에도 불구하고 완벽한 제거를 위해 치료를 강행한 경우 치료의 필요성이 없다고 본 사례를 소개한 글(2023. 9. 20.)

최근에 앞선 사례들과 비교되는 판결이 나와서 추가로 소개하려 한다.

레이저치료 66회 후, 치료중단 권유 받았지만 병원 옮겨서 94회 추가 치료

이번 사안은 의사의 치료 중단 권유에도 불구하고 완벽한 제거를 위해 치료를 강행한 경우 치료의 필요성이 없다고 본 사례를 소개한 글(2023. 9. 20.)과 유사한 측면이 있다.

피보험자의 주치의는 이소성 몽고반점에 대한 레이저치료를 약 66회 시행한 후 치료 중단을 권고했다. 주치의는 “남은 몽고반점은 자연 호전될 가능성이 크므로 의학적으로 반드시 치료가 필요하지 않다”는 이유로 치료중단을 권고한 것이었다.

피보험자^*는 다른 병원에서 레이저치료를 계속했다. 2번째 병원에서는 총 94회의 레이저치료를 받았다.

*치료 당시에 피보험자는 만 1~2세 정도였으므로, 피보험자의 부모의 의사에 따라서 치료가 이루어졌을 것으로 보인다.

법원은 160여회의 레이저치료 모두에 대해서 의학적인 치료의 필요성을 인정

법원은 주치의의 치료중단 권고가 있었다고 하더라도 레이저치료 전체(약 160회)에 대해서 의학적인 치료의 필요성이 있다고 판단했다.^*

*2024. 7. 26.경 선고된 확정 판결입니다. 피고 농협손해보험 주식회사.

판단 이유는 다음과 같다.

1. 이소성 몽고반점은 의학적으로 질병코드가 부여되는 이상병변이다. 만 10세가 경과하더라도 자연적으로 소멸하지 않는 경우가 많으며, 요천추 부위의 몽고반점^*도 생후 1~2년이 지나도 흐려지거나 변화가 없는 등 일부의 경우에는 사라지지 않을 가능성이 있다. 따라서 피보험자의 엉덩이와 등에 있는 이소성 몽고반점에 대한 장기적인 치료는 단순히 미용이나 심리적 안정을 위한 것에 불과한 과잉치료라고 보기 어렵다.

*요천추 부위의 몽고반점은 엉덩이 부위에 생기는 일반적인 몽고반점을 말한다.

2. 피보험자의 왼팔에 있는 몽고반점은 치료하지 않고 자연 호전되기를 기다렸으나 사라지지 않았고, 피보험자가 만 4세 무렵에 추가로 치료를 받았다.

3. 이소성 몽고반점 치료는 나이가 어릴수록 효과가 좋다고 알려져 있다. 적정 치료횟수는 수십 회의 장기적인 치료가 통상적이고, 병변의 양상이나 환자의 치료에 대한 민감도에 따라서 달라질 수 있다.

4. 피보험자가 치료를 시작한 무렵에 만 1세의 유아였으므로, 치료시 통증을 고려하여 강도가 낮은 ‘레이저 토닝’을 시행한 것이다.

[노트] 디테일에서 결정되는 의학적인 치료의 필요성

법률적으로 ‘과잉치료’는 미묘한 줄타기와 같다.

의료전문가인 의사가 시행한 것이기 때문에, 기본적으로는 치료의 필요성이 인정되었음이 전제된다. 따라서 법정에서는 치료를 시행한 의사가 필요 없는 치료를 했다는 입증이 없으면 치료의 필요성은 부정되지 않는다.

문제는 일반적으로 알려진 의학지식에 따를 때에 ‘굳이 치료할 필요가 없었던 경우’이다. 이 경우에도 주치의는 보통 치료의 필요성이 있다고 말하는데, 아니면 스스로 과잉치료를 했음을 인정하는 결과가 되기 때문이다. 법원도 환자를 직접 진단하고 치료한 주치의의 의학적인 판단이 ‘의학적으로 정말 말이 되지 않는 수준’이 아니라면 존중하는 경우가 많다. 치료의 필요성이란 것도 의사마다 의견이 갈릴 수 있기 때문이다.

결국 애매한 사안에서 법원의 판단은 디테일에서 갈린다. 똑같이 의사의 치료중단 권유가 있었음에도 치료를 계속한 사안이라고 하더라도, 피보험자의 개인적인 병변의 상태, 치료의 효과나 경과, 병원을 옮겨 치료를 계속하게 된 과정, 사회적인 인식이나 그 변화 등 다양한 사실관계를 어떻게 주장・입증하는지에 따라서 결론이 달라질 수 있다.

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