[보험] “이소성 몽고반점 레이저치료도 선천이상수술비 받을 수 있다” 판결

KB손해보험이 어린이보험(자녀보험)의 선천이상수술비 특별약관과 관련해서 소송한 판결을 소개합니다.¹

어린이보험에는 ‘선천이상수술비 특별약관’이 있습니다. 피보험자가 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상으로 인하여 그 선천이상의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 선천이상수술비를 지급하는 특약입니다.

‘이소성몽고반점’이란: 엉덩이가 아닌 곳에 나타난 몽고반점

몽고반점(또는 몽골반점)은 신생아나 유아의 등 또는 엉덩이에 나타나는 청색반점입니다. 보통 생후 3년에서 5년 사이에 사라지고, 대부분 사춘기 이전^{(11세~12세)}에 사라집니다.^{(위키피디아 몽골반)}

이소성(異所性)은 위치가 다르다는 뜻으로, 몽고반점이 주로 나타나는 엉덩이가 아닌 곳에 생기면 ‘이소성몽고반점’이라고 합니다.

이소성몽고반점은 엉덩이의 몽고반점과 달리 10세 이후에도 사라지지 않는 경향이 높습니다.

이소성몽고반점의 치료: 레이저로 멜라닌색소 제거하는 치료

이소성몽고반점은 피부의 멜라닌색소가 원인이기 때문에 레이저치료를 받습니다. 레이저치료는 증상의 정도에 따라서 수십회 이상 시행하기도 합니다.

KB손해보험 선천이상수술비 특별약관: ‘선천이상’ 진단 + 치료 목적 수술시 보험금 지급

2015년경 KB손해보험의 어린이보험(자녀보험)에 관한 사안을 소개합니다. KB손해보험의 어린이보험에는 태아관련 특별약관인 ‘선천이상수술비 특별약관’이 있습니다.

선천이상수술비 특별약관은 피보험자가 보험기간 중에 ‘선천이상’ 질병으로 진단확정받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 수술 1회당 선천이상수술비를 지급하는 담보입니다.

KB손해보험 2015년 어린이보험(자녀보험)
선천이상수술비 특별약관
제3조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘선천이상’으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 선천잉상수술비로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

[별표] 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표
10. 기타 선천 기형 (분류번호 Q80-Q89)

이소성몽고반점의 진단명과 진단코드: 선천성 비신생물성 모반, Q85.2

이소성몽고반점은 한국표준질병사인분류에서 ‘선천성 비신생물성 모반(Q85.2)’으로 분류됩니다.

KB손해보험은 ‘선천이상’질병으로 ‘기타 선천 기형(Q80-Q89)’을 정하고 있으므로, 이소성몽고반점이 ‘선천성 비신생물성 모반(Q85.2)’으로 진단되었다면 ‘선천이상’에 해당하게 됩니다.

소송 쟁점: 레이저치료도 수술인지, 레이저치료가 미용 목적인지

KB손해보험은 소송에서 몽고반점이 선천이상에 해당하는지, 밀크커피색반점으로 보아야 하는지 등 여러 문제를 제기하였습니다. 이 글에서는 주요쟁점인 ‘레이저치료도 수술인지’와 ‘레이저치료가 수술이라면 미용 목적은 아닌지’에 대해서 살펴보겠습니다.

멜라닌색소세포 레이저치료가 보험약관상 ‘수술’에 해당하는지

KB손해보험약관에서는 ‘수술’을 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’이라고 정의하고 있습니다. 이소성몽고반점 레이저치료가 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’에 해당하는지가 쟁점이 되었습니다.

이소성몽고반점 치료에는 주로 ‘큐스위치 앤디야그 레이저(QS-ND:YAG laser)’가 이용됩니다. 큐스위치 앤디야그 레이저(QS-ND:YAG laser)는 주로 멜라닌색소세포에 선택적으로 흡수되어 작용하므로 색소 병변을 치료할 때 사용되고, 레이저의 열 에너지에 의해서 멜라닌색소세포를 파괴시켜 제거하는 방법으로 색소 병변을 치료합니다. 이른바 ‘선택적 광열분해(selective photothermolysis)’ 원리로 색소세포에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여서 색소세포를 파괴, 제거하는 것입니다.

서울고등법원과 부산고등법원은 피부의 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체부위를 선택적으로 제거하는 이소성몽고반점 레이저치료도 ‘의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’에 포함된다고 판단했습니다. 특히 보험약관에서 말하는 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’의 의미가 명확하지 않으므로, 약관의 작성자불이익원칙이 적용되고, 피부 표면의 절단, 절개 등 외과적 조치를 하는 전통적인 수술만을 의미한다고 해석할 수 없다고 했습니다.

KB손해보험 2015년 어린이보험(자녀보험)
‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

이소성몽고반점 레이저치료가 미용 목적이므로 치료를 위한 것이라고 볼 수 없는지

KB손해보험은 이소성몽고반점은 생명이나 신체기능에 영향이 없는 증상이므로 치료가 필요하지 않는다고 주장했습니다. 이소성몽고반점의 레이저치료가 흔히 말하는 ‘미용 수술’이기 때문에 ‘치료를 직점적인 목적으로 한 수술’을 보장하는 선천이상수술 특별약관에서 보장할 수 없다는 논리입니다.

하지만 법원은 이소성몽고반점은 성인이 되었을 때까지 남아있을 수 있고, 노출부위에 있을 경우 사회통념상 치료를 요한다고 보았습니다. 즉, 레이저치료의 목적이 생명이나 신체기능, 건강 등에 대한 위험을 치유하기 위한 것이 아니라도 ‘치료’로 볼 수 있고, ‘미용목적’이라고 보아서 면책할 수 없다는 것입니다.

1. 서울고등법원 제1민사부(재판장 윤승은 판사), 부산고등법원 제2민사부(재판장 박효관 판사)의 판결을 참고한 글입니다.