[판결](단독) 전이암(직장암→간암)도 암 보험금 받을 수 있나? (원발암 분류 특약 없는 경우)

• 피보험자는 1999년 3월 29일 교보생명보험 ‘남성암’ 보험 가입
• 교보생명 남성암 보험은 ‘위암, 폐암, 간암’ 발병시 보험금 지급
• 피보험자 2020년 7월 7일 ‘직장암’ 및 ‘간 전이암’ 진단
• 보험금 청구했으나 교보생명은 ‘원발암 분류 특약’ 이유로 보험금 지급 거절
• 서울중앙지방법원은 간전이암은 간암과 다르다고 판단해

사안 – 피보험자 ‘직장암’이 ‘간’으로 전이돼

피보험자는 남성으로, 1999년 3월 29일 교보생명보험의 남성암 보험에 가입했습니다. 남성암(위암, 폐암, 간암)으로 진단되면 암 보험금을 지급하는 보험이었습니다.

교보생명보험 암보험 '남성주요(3대)암' 보장 특별약관
제2조["암"과 "주요(3대)암" 정의 및 진단확정]
① 이 계약에 있어서 "암"이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질명(별표2 "악성신생물분류표" 참조)을 말합니다.
② 이 계약에 있어서 "주요(3대) 암"이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병 중 피보험자가 남성일 경우는 위암, 폐암, 간암을 말한다[별표 3 "남성주요(3대)암분류표" 참조].

(별표 3) 남성 주요(3대)암 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서, 3대암으로 분류되는 질병은 제3차개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제1993-3호, 1995. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
1. 위의 악성 신생물 (C16)
2. 간 및 간내담관의 악성 신생물 (C22)
3. 기타 및 상세불명 담도 부위의 악성 신생물 (C24)
4. 기관의 악성 신생물 (C33)
5. 기관지 및 폐의 악성 신생물 (C34)
* 제4차개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 정하는 질병이 있는 경우는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

그런데 피보험자는 2020년 7월 7일에 ‘직장암(C19)’¹ 및 ‘간 전이암(C78.7)’²으로 진단 받았고, 수술도 받았습니다.

피보험자는 퇴원 후에 ‘주요(3대)암’인 간암으로 진단받았다며 보험금을 청구했습니다. 하지만 교보생명은 피보험자의 간 전이암(C78.7)은 약관에서 정하는 ‘간암(C22)’³에 해당하지 않는다면서 보험금을 지급하지 않았습니다.

판결 – 간 전이암과 간암은 분명히 달라⋯별도 설명 필요 없어⁴

서울중앙지방법원 제1민사부⁵는 (1) 피보험자는 직장암과 간 전이암으로 진단 받았으므로 주요(3대)암인 간암으로 진단받았다고 볼 수 없고, (2) 보험약관상 주요(3대)암에 간 전이암이 포함되지 않는 것은 명확하기 때문에 보험회사가 별도로 설명할 필요도 없다고 판단했습니다.

(1) 보험사고 – 간암(C22)으로 진단받은 것이 아니므로 보험금 지급 책임 없어

서울중앙지방법원 항소심 재판부는 교보생명 보험약관에서 주요(3대)암은 위암, 간암(C22), 폐암으로 정하고 있고, 피보험자는 직장암(C19)과 간 전이암(C78.7)으로 진단받았기 때문에 주요(3대)암으로 진단받았다고 할 수 없다고 했습니다.

(2) 설명의무 – 간 전이암(C78.7)이 간암(C22)에서 제외된다는 사실은 별도로 설명할 필요 없어

한편 피보험자는 교보생명이 보험계약을 체결하면서 간 전이암(C78.7)은 주요(3대)암인 간암(C22)에 포함되지 않는다고 설명하지 않았다면서 설명의무 위반을 주장했습니다. 이른바 ‘원발부위암 분류특약’⁶에 대한 설명의무를 이행하지 않았다고 한 것입니다.

하지만 법원은 교보생명의 보험약관이 명확하기 때문에 별도의 설명이 필요하지 않다고 하였습니다. 즉, 약관에서 주요(3대)암에 위암, 간암, 폐암만 해당한다고 명시하고 있기 때문에 간 전이암이 여기에 해당할 수 없다는 것입니다.

그리고 1999년에는 아직 원발부위암 분류특약이 만들어지지 않았던 때이고, 피보험자가 가입한 교보생명 보험에도 해당 내용이 없다는 점을 지적했습니다.

또한 법원은 한국표준질병사인분류에서 간 전이암(C78.7)은 간암(C22)에서 제외된다고 정하고 있으므로 피보험자는 교보생명이 별도로 설명하지 않았어도 충분히 예상할 수 있었을 것이라고 보았습니다.

노트 – 전이암에 대한 설명의무는 보험에 따라서 다르게 판단될 수 있습니다.

(1) 쟁점 분석

한국표준질병사인분류⁷에서 전이암⁸은 별도로 C77~C80 코드로 분류되고 있습니다. 즉, 동일한 부위에 발생한 암이더라도 전이된 암에는 다른 질병코드가 부여됩니다.

그런데 교보생명의 남성암 보험은 간암(C22)만 보장하고 간 전이암(C78.7)으로 진단되었을 때는 보험금을 지급하지 않습니다.

하지만 피보험자는 이런 사실을 알지 못했고, 교보생명이 설명하지도 않았기 때문에 간 전이암에 대해서도 보험금을 지급하라며 소송을 제기한 것입니다.

암보험에서 원발암•전이암에 대한 문제는 꽤 오래 지속돼 왔습니다. 이번 판결은 ‘원발부위암 분류특약’이 존재하지 않던 옛날 보험약관에 대한 판례입니다. 법원은 보험약관에서 간 전이암을 간암에서 제외한다고 명시하고 있지 않더라도⁹ 한국표준질병사인분류에서 제외하고 있기 때문에 별도의 설명이 필요하지 않는다고 본 것입니다.

참고로, 구불결장암(C18.7)이 간으로 전이된 경우에도 간암(C22)으로 볼 수 없다고 본 유사 사례(인천지방법원 부천지원 2016. 1. 21. 선고 2015가단101438 판결¹⁰)도 있습니다.

(2) 갑상선암•소액암 보험에서 설명의무가 인정된 사례

최근에는 일반암과 소액암(갑상선암 등¹¹)에 대한 보험금액이 다른 암보험이 많습니다. 예를 들어 일반암은 3,000만 원을, 상대적으로 경과가 좋은 소액암은 300만원을 지급하는 방식입니다.

그런데 갑성선암은 다른 부위로 전이되는 일이 많아서, 전이암도 갑상선암과 같은 소액암으로 봐야할지 다툼이 있습니다. 보험약관에서는 전이암은 원발부위암을 기준으로 판단한다고 정하고 있지만(이른바 ‘원발부위암 분류특약’) 일반적인 소비자는 이런 사실을 잘 알지 못합니다.

예를 들어, 갑상선암이 림프절로 전이되는 경우가 있습니다. 원발부위암 특별약관에 따르면 ‘림프절 전이암(C77)’¹²은 갑상선암에서 전이되었기 때문에 갑상선암과 동일한 소액암에 해당하지만, 고객 입장에서는 림프암은 일반암이라고 하는 것입니다.

갑상선암 전이 사례가 위에서 소개한 교보생명 사안과 다른 점은 전이암(C77~C80)도 보장 대상이 된다는 사실입니다. 즉, 교보생명 남성암 보험에서는 간암만 보장하고 전이암에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다. 반면에 최근 판매되는 일반암•소액암 보험은 전이암도 보장하고 있기 때문에 구체적인 설명이 필요합니다.

최근, 갑상선암이 림프절로 전이된 사안에서 보험회사는 원발부위암 특별약관에 대한 설명의무를 부담하고(울산지방법원 2021. 2. 4. 선고 2019가단118653 판결¹³), 림프절 전이암을 갑상선암의 ‘부상병’으로 진단받았더라도 암 진단확정 사실을 인정할 수 있다고 판단한 사례(항소심인 울산지방법원 2022. 2. 15. 선고 2021나11695 판결)가 있습니다.

(3) 설명의무가 부정된 사례

최근에는 반대로 갑상선암 림프절 전이 관련 원발부위 기준규정에 대한 설명의무가 없다고 본 판결도 있어서 임변노트에서 소개했습니다(해당 글 바로 보기).

[단독](판결) 갑상선암 림프 전이암 일반암 보험금 못 받아… 원발부위 기준 약관 설명의무 없어

1. 직장구불결장접합부의 악성 신생물(Malignant neoplasm of rectosigmoid junction)
2. 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물(Secondary malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct)
3. 간 및 간내 담관의 악성 신생물(Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts)
4. 확정된 2심 판결입니다.
5. 항소심 재판장 이상철 판사
6. 한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 암보험 약관 조항입니다.
7. 통계청 작성(분류 보기)
8. 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(Malignant neoplasms of secondary and unspecified sites)
9. 간암의 정의가 이미 명확하다는 사실이 고려된 것으로 보입니다.
10. 항소심 인천지방법원 2016. 9. 30. 선고 2016나51644 판결 항소기각 확정(한화생명보험)
11. 기타피부암, 제자리암, 경계성 종양
12. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(Secondary and unspecified malignant neoplasm of lymph nodes)
13. 우체국보험