[단독](판결) 갑상선암 림프 전이암은 일반암 보험금 못 받아… 원발부위 기준 약관 설명의무 없어

• 피보험자 갑상선암 림프절 전이로 림프암 진단
• 림프절 전이암(C77)으로 ‘일반암’ 보험금 청구하며 분쟁
• 이른바 ‘원발부위 기준 약관’ 설명의무 문제 주요 쟁점

쟁점 – 암보험 원발부위 기준 약관 설명의무 대상인지, 갑상선 림프절 전이암도 일반암으로 보상되는지

2015년과 2019년¹에 각각 메리츠화재해상보험의 암보험에 가입한 피보험자는 2021년 9월경 갑상선암 진단을 받았습니다. 수술 후 림프절 전이가 의심돼 추가로 치료를 받았는데, 결국 림프절로 암이 전이된 것으로 확인됐습니다.

2021년 10월 피보험자는 주상병 갑상선암(C73), 부상병 림프절 전이암(C77)으로 최종 진단 받았습니다. 메리츠화재 암보험은 갑상선암을 소액암(유사암)으로 분류하고 있어서 일반암에 비해서 보험금이 적었습니다.

보험약관에는 전이된 암은 원발부위를 기준으로 한다고 정한 이른바 ‘원발부위 기준 약관’이 있었습니다. 피보험자는 림프절 전이암은 일반암이라고 주장했지만, 메리츠화재는 갑상선암이 전이된 것이기 때문에 갑상선암과 같은 소액암(유사암)으로 분류된다며 일반암 보험금 지급을 거절했습니다.

결국 피보험자는 메리츠화재가 원발부위 기준 약관을 설명하지 않았다며 보험금 소송을 제기했습니다.

판결 – 원발부위 기준 약관은 보험계약 체결에 영향 없고 거래상 공통된 것이므로 설명의무 대상 아니야²

서울중앙지방법원 민사86단독 재판부³는 림프절 전이암은 보험약관상 일반암에 해당하지 않으며 원발부위 기준 특약은 설명의무 대상이 아니라고 판결했습니다.

(1) 림프절 전이암(C77)은 암보험 약관상 ‘일반암’ 아니야

갑상선암이 림프절로 전이된 경우 갑상선암과 림프암을 2개의 서로 다른 암이 존재하는 것을 의미하지 않고, 보험약관 및 상품설명서에도 분명하게 이차성암(C77~C80)은 일차성 암이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다고 정하고 있습니다. 따라서 피보험자의 림프절 전이암(C77)은 일반암이 아니라 원발부위 기준으로 갑상선암으로 분류해야 합니다.

(2) 원발부위 기준 약관은 설명의무 대상 아니야

① 원발부위 기준 약관 설명 들었어도 피보험자가 암보험 가입하는 데에 영향 없었어

법원은 원발부위 기준 약관은 암의 정의에서도 정하고 있고, 보험계약자 입장에서도 일차성 암에 대한 보험금 지급을 넘어 모든 전이암에 대해서 일차성 암과 별도로 보험금의 지급을 기대하는 것은 합리적이지 않으며, 특히 피보험자는 2015년 암보험에 가입하였음에도 2019년에 소액암(유사암)을 일반암과 동일한 수준으로 보장하는 암보험에 추가로 가입한 점 등을 고려할 때 만약 피보험자가 보험계약 체결시에 원발부위 기준 약관에 대한 설명을 들었다고 하더라도 보험계약 체결에 영향이 없었을 것이라고 봤습니다.

② 원발부위 기준 약관은 거래상 일반적이고 공통적이어서 보험계약자가 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있어

재판부는 암보험에서 통용되고 있는 원발부위 기준 약관은 금융감독원의 행정지도에 의하여 마련된 것이므로 거래상 일반적으로 공통적인 것이고, 갑상선암이 림프절로 전이되는 경우를 통상적으로 ‘갑상선암 3기’라고 표현하는 점에 비추어 보면 보험약관에 원발부위 기준 약관이 없다고 하더라도 림프절 전이암은 원발부위 기준으로 갑상선암과 같이 분류하는 것이 합리적이라고 했습니다.

③ 피보험자는 원발부위 기준 약관을 알고 있었던 것으로 보여… 메리츠화재는 설명의무 이행 한 것

또한 재판부는 피보험자가 2015년에 암보험에 가입했음에도 2019년에 소액암(유사암)을 일반암과 동일한 수준으로 보장하는 암보험에 추가로 가입한 점이나, 보험설계사가 피보험자에게 원발부위 기준규정에 대해 설명했다고 주장하고 있는 점 등을 근거로 피보험자는 보험계약 체결 당시에 이미 원발부위 기준 약관에 대해 알고 있었고, 메리츠화재는 설명의무를 이행한 것으로 보인다고 판단했습니다.

노트 – 원발부위 기준 약관 설명의무에 대한 서로 다른 판결

(1) 쟁점 분석

갑상선암이 림프절로 전이된 경우에 진단서에는 갑상선암(C73)과 림프절 전이암(C77)이 주상병, 부상병으로 모두 기재됩니다. 그런데 림프절 전임암은 갑상선암과 같이 소액암(유사암)으로 분류되지 않았다는 이유에서 일반암 보험금도 지급해달라는 요구가 많습니다.

하지만 최근 암보험은 전이된 암은 원발부위를 기준으로 분류한다는 이른바 ‘원발부위 기준 약관’이 있기 때문에 림프절 전이암은 갑상선암과 같이 보아서 별도의 암보험금을 지급하지 않는 것이 맞습니다.

암보험 '원발부위 기준 약관'
한국표준질병사인분류 지침서의 '사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침'에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

예전 암보험에는 원발부위 기준 약관이 없는 경우도 있습니다. 임변노트에서는 앞서 ‘원발부위 기준 약관이 없는데 간암과 간전이암으로 진단받은 사안(바로 보기)‘에 대해 소개한 바 있습니다.

(2) 원발부위 기준 약관을 설명의무 대상이라고 본 판결

임변노트에서는 원발부위 기준 약관이 설명의무 대상이라고 본 울산지방법원 판례⁴도 소개한 바 있습니다(해당 글 바로 보기).

원발부위 기준 약관이 암보험의 보상 범위에 직접적인 영향을 미치는 사항인 것은 맞습니다. 하지만 이미 보험업계에서 통용되고 있는 약관이고, 암보험에서 ‘일반암’과 ‘소액암’을 별도 담보로 취급하고 있는 경우도 많습니다. 또한 모든 암보험에서 동일한 개념을 사용하고 있기 때문에 그 내용을 설명하더라도 보험계약자의 암보험 가입 여부에 별다른 영향이 없을 것입니다. 따라서 원발부위 기준 약관은 이미 거래상 널리 통용되는 점을 고려해서 별도의 설명의무 대상이 아니라고 본 이번 판결은 일견 타당해 보입니다.

동일한 쟁점에 대해서 하급심 법원의 판단이 갈리고 있는 만큼 앞으로 판례의 귀추가 기대됩니다.

1. 피보험자가 2019년에 가입한 보험은 일반암과 소액암(유사암)을 모두 동일한 수준으로 보장하는 보험이었습니다.
2. 확정된 판결입니다.
3. 재판장 김상근 판사
4. 울산지방법원 2021. 2. 4. 선고 2019가단118653 판결, 그 항소심인 울산지방법원 2022. 2. 15. 선고 2021나11695 판결