갑상선암, 림프절 전이암 관련 대법원 판결 “원발부위 기준 분류조항은 설명의무 대상 맞아”

암 보험 분쟁에서 문제되는 ‘원발부위 기준약관’ 설명의무

대법원은 2025. 3. 13. 갑상선암 보험 관련 주요 판결을 선고하였다.

[갑상선 등 전이암 보험금] 원발부위 기준약관 설명의무 판례 경향 – 임변노트

암 보험에서 “전이된 암은 원발부위를 기준으로 한다”는 취지로 정한 것이 이른바 ‘원발부위 기준 분류조항’ 또는 ‘원발부위 기준약관’이라 한다.

위 약관조항이 설명의무 대상일 경우에는 보험회사는 보험계약을 체결할 때에 그 내용을 구체적으로 명시 및 설명할 의무를 부담하고, 이를 설명하지 않은 경우에는 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

‘원발부위 기준 분류조항’ 또는 ‘원발부위 기준약관’은 대부분 암 보험약관에 포함된 내용이고, 의학적으로도 전이암은 원발부위를 기준으로 진단하는 경우도 있어서 암 보험금 분쟁의 주요 원인이 되었다.

대법원은 ‘원발부위 기준약관’이 설명의무 대상이라고 판결

그런데 최근 대법원은 ‘원발부위 기준 분류조항’ 또는 ‘원발부위 기준약관’이 설명의무 대상에 해당한다고 판결하였다.

사건번호: 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결

대법원은, 구체적으로 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 ‘원발부위 기준 분류조항’ 또는 ‘원발부위 기준약관’은 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당하고, 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 보험계약의 중요한내용으로 보아야 하며, 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 보험계약자가 그에 관한 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 보기 어렵다고 판단 이유를 제시하였다.

따라서 보험회사는 보험계약 체결 시에 고객에게 ‘원발부위 기준 분류조항’ 또는 ‘원발부위 기준약관’의 내용을 구체적이고 상세하게 설명할 의무를 부담하고, 이를 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

[노트] 일반암(림프절 전이암)과 소액암(갑상선암) 보험금 중복 수령은 안 돼

대법원은 ‘원발부위 기준 분류조항’이 설명의무 대상이 아니라고 하였다. 그렇다면 갑상선암과 갑산선암에서 전이된 림프절 전이암은 각각 별개의 질병으로 보아야 한다. ‘원발부위 기준 분류조항’에 의하면 갑상선암에서 전이된 림프절 전이암의 경우 원발부위인 갑상선암으로 진단확정된 것으로 보아야 하지만, 보험회사가 보험계약을 체결할 때에 ‘원발부위 기준 분류조항’을 설명하지 않았다면 ‘원발부위 기준 분류조항’의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없기 때문에 ‘갑상선암’과 ‘림프절 전이암’으로 각각 진단확정된 것으로 보아야 하기 때문이다.

하지만 대법원은 판결이유에서 “한편 피고가 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 일반암 보험금과의 차액만 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적(이다)”라는 취지로 판결하였는데, 이는 소액암으로 분류되는 갑상선암 보험금을 이미 지급받았다면 일반암으로 분류되는 림프절 전이암 보험금을 수령함에 있어서는 두 보험금의 차액만 수령할 수 있다고 제한하여 해석한 것으로 보인다.

실제로 대법원 2023다250746 판결 사안은, 보험회사가 이미 소액암(갑상선암) 보험금을 지급하였으나 피보험자가 림프절 전이암 진단확정을 이유로 일반암 진단비 및 수술비 지급을 청구하면서 진행된 소송에 관한 것이다. 이에 대하여 대법원은 보험회사가 일반암(림프절 전이암) 진단비를 지급하여야 한다고 하면서도 이미 지급한 소액암(갑상선암) 진단비 상당 금액을 공제한 금액만 지급하는 것이 합리적이라고 판단한 것으로 보인다.

결국, 설명의무 위반 문제로 ‘원발부위 기준 분류조항’을 적용할 수 없는 경우에 림프절 전이암은 원발부위를 기준으로 판단하지 않으므로 일반암에 해당하지만, 일반암(림프절 전이암) 진단비를 지급받는 경우에는 소액암(갑상선암) 진단비를 중복하여 수령할 수는 없다는 결론이 된다.

이는 ‘원발부위 기준 분류조항’이 설명의무 대상이라고 인정하면서도, 원발암(갑상선암)과 전이암(림프절 전이암) 진단비를 중복으로 수령할 수는 없다고 하여서 합리성 있는 범위로 제한하여 해석한 것으로 이해된다.

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