[보험] 본인부담상한액 실손의료보험 대법원 판결(2023다283913)

이 글은 대법원 판결을 소개하는 내용이므로, 국민건강보험 본인부담상한제와 실손의료보험 사이 관계에 관한 내용은 국민건강보험 본인부담상한액 실손의료보험 보장 참조.

사안

대법원 판결에서 문제된 사안은 2008. 11. 27.자로 체결된 실손의료보험에 관한 사건이다.²

1심 창원지방법원 마산지원 판결

1심인 창원지방법원 마산지원 재판부³는 요양급여를 받은 자가 본인부담상한액을 초과한 본인부담금을 지출한 다음 건강보험공단으로부터 추과금액을 환급받게 되는 경우 그 환급금은 공단이 부담하여야 하는 요양급여비용을 본인이 부담한 경우 이를 보상하기 위해 의료비의 상환으로서 지급하는 현금급여에 해당하므로 결과적으로 이는 ‘공단부담금’으로 보아야 한다고 판단했다. ⁴

2심 창원지방법원 판결

2심인 창원지방법원 재판부⁵는 실손의료보험약관에서 피보험자가 보상받을 수 있는 질병입원의료비를 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등’으로 규정하고 있을 뿐이고, 본인부담금상한액을 초과하는 부분은 보상되는 질병입원의료비에 해당하지 않는다고 규정하고 있지 않는다는 점을 지적했다.

또한 국민건강보험법령상 본인부담금상한제는 2004. 6. 29. 개정으로 신설된 국민건강보험법 제22조 제1항, 제3항에 의하여 2004. 7. 1.부터 시행된 것인데도 2008. 11. 27.자 보험계약 체결 당시에 보험약관에 본인부담금상한제 관련 내용을 반영하지 않다는 사정, 이후 금융감독원이 2009. 10.경 실손의료보험 표준약관을 제정하면서 본인부담금상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 규정을 제정하였는데 표준약관이 적용되기 이전에 체결된 이 사건 보험계약에 이를 소급하여 적용하는 것은 부당하다는 사정도 지적됐다.

위와 같은 사정 등을 근거로 재판부는, 보험회사는 국민건강보험법상 본인부담금상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급하여야 한다고 판단했다.⁶

3심 대법원 판결

대법원 재판부⁷는 2008. 11.경 체결된 구 실손의료보험에 대해서도 본인부담상한액 이내에서만 보상되는 의료비에 해당하고, 사후환급이 가능한 금액은 실손보험금 지급 대상이 아니라고 판결했다.

대법원 판단의 구체적인 근거는, 실손의료보험은 손해보험의 일종으로서 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상의 손해를 보상하기 위한 것이고, 보험계약 체결 당시 본인부담금 상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았더거나 이후 제정된 표준약관에서는 그 내용이 포함되었다고 하더라도 보험약관 해석이 달라지는 것은 아니라는 것이다.⁸

[노트]⁹

앞으로 보험회사는 최고 본인부담상한액을 넘어서는 보험금은 지급을 거절할 가능성이 높아 보인다. 만약 지급하더라도 반환약정을 받으려 할 것이다.

하지만 국민건강보험공단은 본인부담상한액을 의료비가 발생한 다음해 하반기에 이르러서야 지급하기 때문에 사후환급을 받을 때까지는 피보험자가 직접 의료비를 부담해야 한다는 문제가 있다. 그 기간은 최대 1년이 넘는다.

해결방법으로, 보험회사가 우선 피보험자의 본인부담금 전액에 대해서 실손의료보험금을 지급하면서 ‘반환 및 채권양도 확약서’를 받아두는 방법이 있을 것이다. 그리고 만약 사후환급금이 발생하면 보험회사는 확약서를 근거로 국민건강보험공단으로부터 직접 사후환급금을 환수하면 된다.

이러한 해결방법이 보험회사에게만 불리한(또는 부당한) 것도 아니다. 왜냐하면 피보험자가 사후환급금을 얼마나 받게될지 미리 알 수가 없고, 보험약관에서도 사후환급금을 어떻게 처리^{(환수 또는 공제)}할지 정하고 있지 않기 때문이다.

실손의료보험이 피보험자의 의료비에 대한 위험부담을 담보하는 보험이라는 점에서, 피보험자가 사후환급금을 지급받을 때까지 길게는 1년 이상 직접 의료비를 부담해야 한다면 보험이 완전히 기능한다고 보기도 어렵다.

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1. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결
2. 현대해상 실손의료보험(2008. 9. 1.자) 참조
3. 판사 황정언
4. 창원지방법원 마산지원 2022. 10. 27. 선고 2021가소 122615 판결
5. 판사 이장욱(재판장) 이현주 구민경
6. 창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나66382 판결
7. 대법관 노태악(재판장), 김선수, 오경미, 서경환(주심)
8. 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결
9. 2024. 1. 27.자 추가. ‘토론(질문과 답변)’에 올라온 질문에 대하여 답변한 내용을 바탕으로 추가함.