‘피부재생 레이저치료비’도 실손의료비보험금(일부) 지급 대상이라고 본 사례[대구고등법원 2022. 6. 14. 선고 2021나26445, 2021나26452 판결]

상해사고로 화상을 입은 환자가 피부이식수술 후 시행한 ‘피부재생 레이저치료’에 대하여 일부 치료목적이 인정된다고 보아서 그 치료비도 실손의료비보험 보장 대상이라고 본 사례

• 2심: 대구고등법원 2022. 6. 14. 선고 2021나26445, 2021나26452 판결(확정)
• 1심: 대구지방법원 포항지원 2021. 9. 30. 선고 2018가합10536 판결

[요약]

전신에 심한 화상을 입은 피보험자가 자기피부이식술, 피부재생 레이저치료 등을 받았는데, 피부재생 레이저치료는 미용목적 치료로서 실손의료비보험에서 보장하지 않는 것인지 문제된 사안에서 화상의 정도에 따라서 일부 치료목적이 인정되므로 레이저치료비의 일부를 실손의료비보험에서 보장해야 한다고 본 사례입니다.

[사안의 개요]

피보험자는 공장에서 기계 설비를 점검하던 중 고온의 수증기로 전신에 화상(심재성 2도 32%, 3도 32%)을 입는 사고를 당했습니다. 피보험자는 병원에서 자기피부이식술 등 4차례 입원치료를 받았으나 심한 흉터가 남았고, 흉터개선을 위해 수차례 ‘피부재생 레이저치료’도 받았습니다.

피보험자는 가입하였던 실손의료비보험에 피부재생 레이저치료 비용을 청구하였습니다. 그런데 실손의료비보험에서는 ‘미모를 위한 성형술, 일상생활에 지장이 없는 피부질환, 보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입 비용’을 보상하지 않는 손해로 규정하고 있었고, 보험회사는 피부재생 레이저치료는 미모를 위한 성형술 등에 해당하기 때문에 보장하지 못한다고 주장하며 소송을 제기하였습니다.

[판결]

피보험자는 자기피부이식수술 이후에도 얼굴과 목에 손바닥 크기 반 이상의 뚜렷한 추상^{(추한 상처, 흉터)}이 남았고, 전신의 40% 이상에 영구적인 추상이 남았습니다. 그리고 추상 이외에도 구축^{(흉터 부위 피부가 오그라드는 증상)}으로 손가락 관절에 운동 장애가 발생했고, 상처 부위에 통증과 소양감^{(피부를 긁고 싶은 욕망이 생기는 증상, 가려움증)}도 나타났습니다.

화상의 정도와 범위가 ‘심재성 2도 32%, 3도 32%’에 이르렀고, 자기피부이식수술 이후에도 전신에 추상이 남는 등 후유증이 있었던 사실을 고려하면, 피보험자가 받은 피부재생 레이저치료를 단순히 ‘미용 목적 성형술’이라고만 평가하기는 어렵습니다.

재판 중 감정에서 전문의가 밝힌 소견은 다음과 같습니다.

- 피부재생 레이저치료는 '미용'으로 분류되나, 피보험자에게는 미용 목적과 더불어 재활 목적도 필요했을 것으로 보임
- 피부재생 레이저치료의 화상 치료에 대한 효능이 과학적으로 완전히 증명되지는 않았으나, 재활치료에 부분적으로 필요한 것으로 활용도가 넓어지고 있음
- 피보험자는 전신의 화상 부위 또는 피부 이식 공여 부위에 피부 기능이 일부 또는 전부 상실되어서 땀이 나지 않아 피부가 건조하고 구축과 반흔이 생겨 재활 치료가 필요하였음
- 3도 화상부위는 100%, 2도 화상부위는 2/3, 나머지 피부는 1/3이 각 재활 목적의 레이저 치료가 필요했을 것으로 사료됨

결국 피부재생 레이저치료 비용 중 일부(3도 화상부위는 100%, 2도 화상부위는 2/3, 나머지 피부는 1/3에 해당하는 금액)에 대해서는 치료 목적이 인정되므로 실손의료비보험에서 보장하여야 합니다.

[해설노트]

실손의료비보험에서 말하는 ‘치료’란 ‘치료의 필요성’을 전제로 합니다. 즉, 의학적으로 치료할 필요가 없는 경우에는 실손의료비보험에서 말하는 ‘치료’에 해당하지 않고, 그 치료의 비용도 보험금 지급 대상이 아닙니다. 이는 대법원 판례로도 확인되고 있는 법리입니다.^{(대법원 2015. 6. 24. 선고 2014다78294 판결 등)1}

그런데 위 판례 사안이 주목되는 이유는 ‘하나의 치료에 대하여 부분적으로 치료의 필요성을 인정’했다는 점입니다. 보험소송에서 치료의 필요성이 문제될 경우 법원은 치료의 필요성이 ‘있다’ 또는 ‘없다’고 판단하는 것이 일반적입니다. 그런데 위 판례는 하나의 치료에 대하여 ‘일부 치료의 필요성이 있다’고 판단하면서 ‘치료의 필요성이 인정되는 비율’에 따라서 보험금도 지급하도록 결정했습니다.

치료의 필요성이 모호한 경우에 치료의 필요성에 대한 분쟁이 발생합니다. 따라서 위 판례와 같이 치료의 필요성이 ‘일부 있다’는 판단이 더 합리적인 경우가 있을 것입니다.

1. 위 법리와 관련하여서, 보험약관에서 ‘치료’를 ‘치료의 필요성이 있는 경우’로 한정하고 있지 않으므로 치료가 필요했는지 여부와 관련 없이 치료가 이루어졌다면 그 치료비를 보장해야 한다는 주장도 제기될 수 있고, 실제로 이런 주장이 인용된 하급심 판례도 일부 확인되고 있습니다. 하지만, 실손의료비보험은 신체적 결함을 치유하기 위해서 필요한 필수적 의료를 보장하려는 목적을 가지는 것이고, 치료가 필요하지 않은 경우까지 보장하게 되면 무분별한 의료행위가 조장될 우려가 크다는 점에서도 적절한 해석이 아니라고 생각합니다.