[쟁점] 실손보험에서 도수치료를 어디까지 보장하여야 하는지
실손보험에서 도수치료를 어디까지 보상할지와 관련해서는 ‘치료의 목적성’이 문제됩니다.
실손보험은 ‘의학적인 질병, 상해의 직접 치료 목적’이 인정되는 경우에 보험금을 지급합니다. 치료 목적이 아니라면 보험금이 지급되지 않는 것입니다.
실손보험에서 질병 치료 목적의 도수치료는 당연히 보장합니다. 하지만 도수치료는 질병을 직접 치료하기보다는 통증을 완화하는 등 보존적 치료방법이라는 점에서 실손보험에서 무한정 보장하여야 하는지가 쟁점이 됩니다.
[최근 2심 판결] 도수치료 횟수가 다소 과도하였어도 치료의 필요성은 인정된다고 본 사례
서울중앙지방법원 2023. 1. 12. 선고 2022나23007 판결(2심 확정)을 참조하였습니다.
[사안의 개요] 2년여간 138회 도수치료를 받아
피보험자는 2018. 1. 19.부터 2020. 2. 17.까지 총 138회의 도수치료를 받았습니다.
피보험자가 도수치료를 받은 것은 ‘추간판장애, 아래허리통증, 무릎 부분 염좌 및 긴장, 어깨 회전근개의 근육 및 힘줄 손상’ 등의 진단에 따른 것이었습니다.
이에 보험회사는 피보험자가 100회 이상 받은 도수치료는 질병과 치료 간의 인과관계 및 치료의 필요성, 상당성이 인정되지 않아서, ‘질병으로 인한 치료’에 해당하지 않는다고 주장했습니다. ‘질병으로 인한 치료’가 아니므로 실손의료비보험의 보상 대상이 아니라는 것입니다.
[판결]
피보험자를 진료한 마취통증의학과의 담당의사는 피보험자의 병명을 좌측어깨의 충격증후군, 기타 명시된 추간판장애 등으로 진단하고, ‘치료 후 증상 호전되었으나, 아직 허리, 어깨 통증 및 어깨 운동범위 감소 소견으로 추가적인 재활운동치료 목적으로 도수치료가 필요한 상태이다.’는 의견을 밝혔습니다.
반면에, 제1심 법원에서 이루어진 진료기록감정에서는 ‘피보험자의 증상이 도수치료로 호전되었다고 보기 어렵고, 피보험자의 경우 8~12회의 도수치료가 필요한 환자이며, 도수치료는 치료기간이 횟수를 볼 때 이미 충분히 시행한 것으로 보인다’는 의견이 제시됐습니다.
이에 대해 서울중앙지방법원은 도수치료가 통증 완화나 통증 악화 방지를 위한 보존적 치료에 해당하는 이상 치료 중단 시점을 확정하는 데에 현실적인 한계가 있고, 의료기관의 비급여 의료비 항목의 과잉치료가 빈번히 발생하여 실손의료비보험의 손해율이 악화되고 있다 하더라도 이를 일반화하여 이 사건의 피보험자가 이러한 행위를 하였다고 추단할 수는 없다고 판단했습니다.
특히, 서울중앙지방법원은 이 사건의 실손보험약관상 1년에 180회의 통원치료비를 보장하는데, 보험회사는 약관에서 도수치료 등 특정한 치료의 횟수를 제한하는 방법 등을 고려할 수 있을 것이라고 판시하기도 했습니다.
또한 제1심 법원에서 이루어진 진료기록감정에 의하더라도 피보험자에 대한 상세불명의 추간판장애 등 진단에는 문제가 없고, 통증 완화를 위해 도수치료가 필요하였다는 사실 자체는 인정된다고 밝혔습니다.
결국, 법원은 도수치료에 대한 실손의료비보험금을 지급하여야 한다고 판결하였습니다.
[해설노트]
(정리)실손보험 세대별 도수치료 보상
실손보험은 1세대(2009. 10. 표준화 이전), 2세대(2009. 10. 표준화 이후), 3세대(2017. 4. 개정), 4세대(2021. 7. 개정)로 나뉩니다.
1, 2세대 실손보험에서는 도수치료에 대해서 특별히 규정하고 있지 않아서, 특별한 제한 없이 질병통원치료비 담보로 보상하고 있습니다.
3세대 실손보험에서는 ‘3대 비급여 특약’이 신설되었고, 3대 비급여 특약에 가입한 경우에만 도수치료 치료비를 보상하고 있습니다.
마지막으로 4세대 실손보험에서는 ‘3대비급여’ 특별약관에서 도수치료 치료비를 보상하는데, 연간 50회로 횟수 제한이 있고, 10회 단위로 증상의 개선이나 병변호전 등이 확인되어야 한다는 조건이 붙었습니다.
법원은 ‘4세대 실손보험와 같이 도수치료 보상 횟수를 제한하면 됐지 않냐’는 시선을 가지고 있는 듯 보여
이번 판결에서 주목되는 부분은 “이 사건 약관상 1년에 180회의 통원치료비를 보장하는데, 피고는 약관에서 도수치료 등 특정한 치료의 횟수를 제한하는 방법 등을 고려할 수 있을 것이다”라고 판시된 부분입니다.
이번 판결은 2009. 8.경 가입된 실손으로 ‘1세대 실손보험’에 관한 것입니다. 그런데 법원이 굳이 ‘약관에서 도수치료 횟수를 제한하는 방법을 고려할 수 있었을 것’이라고 판시한 부분은, 실제로 4세대 실손의 경우 도수치료의 횟수를 제한하고 있다는 사정을 고려한 것이 아닐까 생각됩니다.
도수치료 횟수 제한이 있는 상품이 존재하는데, 횟수 제한 없는 상품에 대해서도 횟수를 제한하는 것은 형평에 어긋나는 것으로 보일 수 있기 때문입니다.
물론 보험약관에서 도수치료의 횟수를 제한하는가 하는 문제는, 도수치료가 의학적으로 질병 치료 목적을 가지는 필요한 치료인가 하는 문제와 전혀 관련이 없습니다. 때문에 약관에서 도수치료 횟수를 제한하지 않고 있다는 사정이 도수치료의 필요성을 넓게 인정하는 근거로 작용할 수 있는지 의문이 들기는 합니다.