만성 질환(당뇨, 고혈압 등)이 사망이나 후유장해에 기여한 경우의 문제
상해보험은 보통 상해사고로 인하여 후유장해 상태가 되었거나 사망한 경우를 보험금의 지급사유로 한다.
그런데 만성 질환(당뇨, 고혈압 등)을 가진 사람은 그렇지 않은 사람과 비교할 때 후유장해나 사망의 위험성이 더 높다. 건강한 사람이라면 별다른 후유증 없이 회복할 수 있는 경미한(작은) 사고가 만성 질환을 가진 사람에게는 심각한 후유장해를 남기거나 심지어 사망하게 될 수도 있기 때문이다.
그렇다면 만성 질환(당뇨, 고혈압 등)을 가진 사람이 건강한 사람이라면 쉽게 회복했을 경미한(작은) 사고로 죽거나 다친 경우에도 상해사망보험금을 지급받을 수 있는지 문제된다.
사례#1 – 고혈압 환자가 산책 중 넘어져 안면부 열상 후 패혈증 악화로 사망: 상해사망O
서울중앙지방법원 2006. 9. 22. 선고 2006나6866 판결 사례이다. 상고심1도 진행되었으나 상해사고에 대한 판단은 2심 판결에서 이루어졌다.
사안
피보험자는 만 56세 무렵 본태성 고혈압으로 진단받고 혈압약을 복용하게 됐다. 이후 12년이 흘러 피보험자가 만 68세이던 때에 사고가 발생했다. 피보험자는 주거지 인근을 운동 겸 산책하던 중 돌부리에 걸려 넘어져 다쳤다.
위 사고로 피보험자는 우측 상완골 골절, 안면부 심한 열상, 골다공증, 압박 골절 등으로 진단받고 병원에 입원하게 되었다.
그런데 피보험자는 사고 후 입원 2일째 되는 날에 어지럼증을 호소하고 의식이 저하됐다. 혈압은 80/60mmHg까지 내려갔고, 전신 부종 및 신장기능 저하, 전해질 분균형 등 상태도 보였다.
이후 고열이 지속되고 항생제를 투여해도 반응이 없자 패혈증 진단을 위해 혈액배양검사를 받았는데, 그 결과가 나오기 전에 피보험자는 사고 후 입원 17일째 되는 날에 사망했다. 사망진단서상 중간 선행사인 또는 진단명은 ‘패혈증(의증)’이었다.
피보험자가 사망한 이후에 나온 결과에서, 피보험자는 당시에 음성 포도상구균에 감염된 것으로 밝혀졌다.
판결
재판부는 피보험자가 안면부 열상으로 음성포도상구균에 감염되어 패혈증이 악화돼서 사망하였는데, 피보험자의 건강상태 및 지병인 고혈압이 그 악화를 촉진한 것으로 보이지만, 넘어진 사고가 경미한 외부 요인이라고 할 수 없다고 판단했다.
사례#2 – 당뇨 환자가 교통사고 후 폐렴으로 사망: 상해사망O
서울중앙지방법원 2020. 11. 24. 선고 2018가단5252802 판결 사례이다.
사안
피보험자는 당뇨, 치매, 고혈압 등으로 요양병원 치료 받다가 2018. 2. 24. 전원치료 받기 위해 민간 구급이송차량에 탑승해 이동 중 교통사고를 당하였다.
교통사고로 다발성 늑골 골절, 뇌진탕 등 상해를 입고 입원치료를 받게 됐는데, 이후 2018. 3. 8. 사망하였다. 사망진단서상 직접사인은 ‘폐렴’이었다.
판결
재판 중 의료감정 결과, 피보험자는 65세 이상이고, 3개 이상의 늑골 골절이 있었고,기저질환도 있었으므로 교통사고로 인한 부상이 사망에 영향을 미친 정도는 20% 정도라는 의견이었다.
재판부는 교통사고 후 일정 기간은 눈에 띄는 건강 악화 없이 입원 생활을 하였던 점을 고려하면 교통사고로 인한 부상은 기저질환과 함께 사망의 공동 원인이 되었다고 보았다. 그렇기 때문에 교통사고는 사망의 직접 원인으로서 보험계약상 재해에 해당하고 보험회사는 재해사망보험금을 지급하여야 한다고 판단했다.
[노트]
고혈압, 당뇨병 등 만성질환을 가진 사람은 감염에 취약하다. 이런 사람들은 경미한(작은) 사고에 의해서 큰 부상을 입거나 사망할 수 있다.
상해보험은 상해의 위험성을 담보하는 보험이지만, 피보험자의 건강상태에 따라서 상해사고로 인한 위험성은 달라지는 것이다. 이 때문에 보험회사는 상해보험계약을 체결할 때 피보험자의 건강상태나 연령 등을 고려하여 인수 여부나 보험료 금액을 결정하게 된다.
하지만 보험계약이 이미 체결되었다면, 만성질환이 상해사고의 결과를 키웠더라도 상해사고 자체는 인정될 가능성이 높다. 만성질환의 기여가 크다고 하더라도, 상해사고 자체가 원인이 되었다는 점을 인정하는 것이 판례의 입장이다.