결합조직 및 연조직의 악성신생물(C49.3) 일반암 보험금이 문제된 최근 사례

암 진단 보험금 분쟁은 지속적으로 발생하는 문제이다. 최근에 ‘흉부의 결합조직 및 연조직의 악성신생물(C49.3)’으로 진단받은 피보험자가 일반암 진단 보험금을 청구한 사례에서 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 판단된 사례를 스터디 해본다.

1. 사안 – 흉부의 결합조직 및 연조직의 악성신생물 진단 후 일반암 보험금 청구

피보험자인 원고는 2023년경 흉벽에서 종양을 절제하는 수술을 받았다.

그리고 수술 후 채취된 종양을 분석한 결과, 흉부의 결합조직 및 연조직에서 악성신생물이 발견되었다고 진단되었다(8차 KCD 진단코드 C49.3).

이를 바탕으로 피보험자는 A, B 보험회사에 일반암 진단 보험금을 청구하였는데, A 보험회사에서는 보험금을 지급하였으나, B 보험회사는 지급하지 않았다.

결국 피보험자는 B 보험회사를 상대로 보험금을 청구하는 소송을 제기하였다.

쟁점은 피보험자가 진단받은 사항이 일반암 진단 보험금 지급사유에 해당하는지 여부였다.

피보험자는 병원에서 ‘흉부의 결합조직 및 연조직의 악성신생물’로 진단을 받았고, 그 진단코드가 C49.3이므로 일반암에 해당한다고 주장하였다.

하지만 보험회사 측은 피보험자의 조직병리검사결과를 근거로 일반암으로 분류되지 않는 경우라고 반박하였다.

암 보험약관상 보험금 지급사유에서 말하는 ‘암’의 ‘진단확정’은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다.

그런데 피보험자에게 일반암(C49.3) 진단을 한 사람은 병리전문의사가 아닌 임상의사였다.

이에 재판 중 병리전문의사에게 피보험자의 검사 내역과 검체슬라이드에 대한 감정이 진행되었다.

그리고 감정 결과 피보험자의 검체는 조직학적 형태로는 M9580에 해당하지만, 행동양식 분류는 양성(/0)이나 악성(/3) 중 어느 하나로 분류하기 어렵다는 결과였다. 이는 처음 피보험자의 조직검사를 진행한 병리전문의사의 검사소견과 일치하였다.

법원은 위와 같은 사정들을 근거로, 피보험자가 보험약관상 규정된 ‘암’으로 ‘진단확정’되었다고 볼 근거가 없다고 판단하였다.