인보험에서 고의면책과 정신질환의 관계

서론

‘인보험’이란 사람에 관한 보험이라는 뜻을 가지며, 상법상 생명보험, 상해보험, 질병보험을 말합니다. 그리고 ‘고의면책’이란 피보험자의 고의로 인한 사고에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다는 의미입니다. 보험은 기본적으로 ‘우연성’을 전제로 하기 때문에 ‘고의에 의한 사고’에 대해서는 보험금을 지급하지 않는 것이 당연합니다.

인보험에서 고의면책이 특별한 의미를 가지는 이유 중 하나는 피보험자가 ‘정신질환’을 가지고 있는 때에는 피보험자의 고의로 인한 사고에 대해서 보험금을 지급하는 경우도 있기 때문입니다.

보험약관에서는 정신질환이 아닌 ‘심신상실’이라는 용어를 사용합니다. 심신상실은 정신질환보다 넒은 의미를 가집니다.

고의면책 약관

피보험자의 생명이나 질병, 상해를 담보하는 인보험은 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’에는 보험금을 지급하지 않습니다.

즉, 피보험자의 사망, 질병, 상해 등 보험금 지급사유가 발생하였어도 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우라면 보험회사는 보험금을 지급하지 않습니다.

생명보험 표준약관
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급합니다.
 가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우
    특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금(약관에서 정한 재해사망보험금이 없는 경우에는 재해 이외의 원인으로 인한 사망보험금)을 지급합니다.
 나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우에는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 지난 후에 자살한 경우에는 재해 이외의 원인에 해당하는 사망보험금을 지급합니다.

질병, 상해보험 표준약관
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) ① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

심신상실: 고의면책의 예외 사유

생명, 질병, 상해보험에서 피보험자의 고의로 인한 사고는 면책되지만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다. 면책사유에 대한 예외로 ‘심신상실로 인하여 자신을 해친 경우’를 인정하는 것입니다.

인보험에서 피보험자의 고의에 의한 사고를 면책하는 것은 ‘우연성’이 결여되었다는 점에서 당연하다고 할 수 있는데, 피보험자가 심신상실 상태에서 자신을 해친 때에는 피보험자가 의도한 바가 아니므로 ‘고의’에 의한 것이라고 할 수 없습니다. 따라서 심신상실 상태에서 자신을 해친 경우에는 우연성이 인정된다는 점에서 보상하겠다는 취지로 이해됩니다.

사망사고와 심신상실

고의면책에 관한 판례는 상당히 많은데, 대부분 사망사고와 관련된 것들입니다. 피보험자가 고의로 자신에게 질병이나 상해를 일으키는 일은 많지 않고, 대부분 스스로 목숨을 끊는 자살사고입니다.

자연히 자살사고가 ‘심신상실’상태에서 발생한 것인지도 쟁점이 됩니다. 피보험자가 정신질환, 음주, 약물, 돌발적인 상황 등으로 인하여서 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태(즉, 심신상실)에 놓여서 자신을 해친 경우에는 사망보험금이 지급되기 때문입니다.

입증책임

고의면책과 심신상실로 인한 고의면책의 예외와 관련해서 핵심적인 쟁점은 ‘입증책임’입니다. 특히 사망사고의 경우 당사자인 피보험자는 이미 죽어서 말이 없고, 목격자 없이 혼자 사망한 경우도 많기 때문입니다.²

기본적으로 ‘피보험자의 고의’는 보험금 지급사유에 대한 예외이기 때문에, 보험회사가 입증할 책임을 부담합니다. 그리고 보험회사가 ‘피보험자의 고의에 의한 사고’라는 사실을 입증할 경우 보험금수익자(보험금청구자)가 ‘피보험자가 심신상실 상태에서 자신을 해친 경우’라는 사실을 입증하면 보험금을 지급받을 수 있습니다.

판례의 경향

보험금청구자와 보험회사의 입증책임

① 보험금 지급사유 입증책임: 보험금청구자

인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, 외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미하는바, 이러한 사고의 우발성과 외래성 및 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있습니다.^{(대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결결 참조)}

② 고의면책 임증책임: 보험회사

보험계약의 약관에서 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 경우’를 보험자의 면책 사유로 규정하고 있는 경우, 보험자가 보험금 지급책임을 면하기 위하여서는 위 면책 사유에 해당하는 사실을 입증할 책임이 있는바, 이 경우 자살의 의사를 밝힌 유서 등 객관적인 물증의 존재나 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실을 입증하여야 합니다.^{(대법원 2006. 4. 14. 선고 2005다70540(본소), 2005다70557(반소) 판결 등 참조)}

③ 심신상실 입증책임: 보험금청구자

자살 면책사유의 예외사유에 대한 입증책임은 보험금청구자에게 있는 것이므로, 피보험자가 심신상실 또는 정신질환으로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살을 실행하였다는 점은 보험금청구자가 증명하여야 하는 것이다.^{(서울중앙지방법원 2023. 1. 18. 선고 2022가단11935 판결 등 참조)}

피보험자가 심신상실 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우는 우연한 사고로서 재해사고에 해당

사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당합니다.^{(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결, 대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378 판결 등 참조)}

여러 원인으로 피보험자가 사망한 경우: 피보험자의 고의가 보험사고 발생의 유일하거나 결정적인 원인이었음을 입증해야

보험약관에서 ‘피보험자 등의 고의에 의한 사고’를 면책사유로 규정하고 있는 경우 여기에서의 ‘고의’라 함은 자신의 행위에 의하여 일정한 결과가 발생하리라는 것을 알면서 이를 행하는 심리 상태를 말하는 것으로서 그와 같은 내심의 의사는 이를 인정할 직접적인 증거가 없는 경우에는 사물의 성질상 고의와 상당한 관련성이 있는 간접사실을 증명하는 방법에 의하여 입증할 수밖에 없고, 무엇이 상당한 관련성이 있는 간접사실에 해당할 것인가는 사실관계의 연결상태를 논리와 경험칙에 의하여 합리적으로 판단하여야 할 것임은 물론이지만, 보험사고의 발생에 기여한 복수의 원인이 존재하는 경우, 그 중 하나가 피보험자 등의 고의행위임을 주장하여 보험자가 면책되기 위하여는 그 행위가 단순히 공동원인의 하나이었다는 점을 입증하는 것으로는 부족하고 피보험자 등의 고의행위가 보험사고 발생의 유일하거나 결정적 원인이었음을 입증하여야 할 것입니다.^{(대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다26075 판결 참조)}

대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다26075 판결은 자신이 유발한 교통사고로 중상해를 입은 동승자를 병원으로 후송하였으나 동승자에 대한 수혈을 거부함으로써 사망에 이르게 한 경우, 수혈거부가 사망의 유일하거나 결정적인 원인이었다고 단정할 수 없다면 수혈거부행위가 사망의 중요한 원인 중 하나이었다는 점만으로는 보험회사가 보험금의 지급책임을 면할 수 없다고 한 사례입니다.

자살사고가 심신상실로 인한 것인지 판단하는 기준

 피보험자가 자살하였다면 그것이 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우에 해당하지 않는 한 원칙적으로 보험자의 면책사유에 해당하는데, 여기서 말하는 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 사망이었는지 여부는 자살자의 나이와 성행(性行), 자살자의 신체적·정신적 심리상황, 정신질환의 발병 시기, 진행 경과와 정도 및 자살에 즈음한 시점에서의 구체적인 상태, 자살자를 에워싸고 있는 주위 상황과 자살 무렵의 자살자의 행태, 자살행위의 시기 및 장소, 기타 자살의 동기, 그 경위와 방법 및 태양 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 합니다.^{(대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772 판결)}

정신질환으로 인한 자살을 면책하는 약관이 있다면 유효

면책약관에서 피보험자의 정신질환을 피보험자의 고의나 피보험자의 자살과 별도의 독립된 면책사유로 규정하고 있는 경우, 이러한 면책사유를 둔 취지는 피보험자의 정신질환으로 인식능력이나 판단능력이 약화되어 상해의 위험이 현저히 증대된 경우 증대된 위험이 현실화되어 발생한 손해는 보험보호의 대상으로부터 배제하려는 데에 있고 보험에서 인수하는 위험은 보험상품에 따라 달리 정해질 수 있는 것이어서 이러한 면책사유를 규정한 약관조항이 고객에게 부당하게 불리하여 공정성을 잃은 조항이라고 할 수 없으므로, 만일 피보험자가 정신질환에 의하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이르렀고 이로 인하여 보험사고가 발생한 경우라면 위 면책사유에 의하여 보험자의 보험금지급의무가 면제됩니다.^{(대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378 판결)}

우울증으로 인한 심신상실로 자살하였다는 의학적 견해를 함부로 부정할 수 없음

주요우울장애와 자살의 관련성에 관한 의학적 판단기준이 확립되어 있으므로, 사실심 법원으로서는 주요우울장애로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이르러 자살하였다고 볼 만한 의학적 견해가 증거로 제출되었다면 함부로 이를 부정할 수 없습니다. 만약 법원이 그러한 의학적 소견과 다르게 인과관계를 추단하려면 다른 의학적, 전문적 자료에 기하여 신중하게 판단하여야 합니다.^{(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결)}

주요 판례 사안

① 정신질환 → 심신상실 → 사망사고

피보험자가 직장에 병가를 신청하고 병원에 찾아가 불안, 의욕저하 등을 호소하면서 직장을 쉬기 위하여 진단서가 필요하다고 거듭 요구하여 병명이 ‘우울성 에피소드’인 진단서를 발급받은 후 주거지 인근 야산에서 처(妻) 등에게 유서를 남긴 채 농약을 마시고 자살한 사안에서, 피보험자가 자살 당일 우울성 에피소드 진단을 받기는 하였으나 발병 시기가 그다지 오래된 것으로 보이지 않고, 피보험자의 나이, 평소 성격, 가정환경, 자살행위 당일 행적, 피보험자가 자살하기 전에 남긴 유서의 내용과 그로부터 짐작할 수 있는 피보험자의 심리상태, 자살행위의 시기와 장소, 방법 등에 비추어, 피보험자는 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살을 한 것으로 보기 어렵다고 한 사례.^{(대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772 판결)}

피보험자를 치료하였던 정신과 전문의의 전문적이고 의학적인 견해에 관한 증거가 제출되었고, 그 견해에 의할 때 피보험자는 2006년 학급 내 문제로 우울장애를 유발하는 스트레스를 겪은 후 매년 10월경을 전후하여 우울삽화가 발생하는 등 망인이 자살할 즈음 계절성 동반의 주요우울장애 상태에 있다고 판단할 수 있으며, 원심은 정신과 전문의의 견해 및 그 바탕에 있는 의학적 판단기준을 고려하지 않은 채 피보험자가 자살할 무렵 주변 사람들에게 겉으로 보기에 이상한 징후를 보이지 않았다거나 충동적이라고 보이지 않는 방법으로 자살하였다는 등의 사정만을 내세워 피보험자가 우울증으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살한 것으로 보기 어렵다고 단정한 후, 이 사건 보험계약 약관의 보험자 면책조항이 적용된다고 보아 보험회사의 유가족에 대한 보험금지급의무를 부정하고 말았으니, 이러한 원심 판단에는 이 사건 보험계약 약관의 면책사유의 해석에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 않은 잘못이 있다고 본 사례.^{(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결)}

피보험자가 우울증을 앓다가 자살에 이르자 피보험자의 유가족이 재해사망보험금을 청구한 사건에서, 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이르게 된 것이라고 볼 증거가 부족하다고 본 원심판단에 대해, 대법원은 이미 주요우울장애와 자살의 연관성 및 주요우울장애에 대한 판단기준이 의학적으로 정립되어 있고, 이 사건의 경우 피보험자가 2018. 8.경부터 주변상황이 악화되면서 정신건강 상태가 급격히 나빠지게 되었으며 반복적으로 죽음을 생각하고 나아가 2~3차례 자살을 시도하여 정신건강의학과 전문의에 의하여 중증의 우울에피소드 진단을 받은 점 등에 비추어 볼 때, 피보험자가 자살에 이른 2019. 2. 무렵에는 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다고 판단할 여지가 있다고 하면서, 피보험자가 적극적인 치료를 받지 않았다는 사정은 피보험자의 거듭되는 자살 시도와 심각한 우울증 상태에 있었다는 진단을 부정할 사정이 될 수 없고, 자살 직전 친구에게 전화하고 문자메시지를 보낸 사정도 피보험자가 도저히 어떠한 의사결정도 할 수 없을 정도이고 자살밖에는 할 수 없는 상황이라는 것을 암시하는 것으로 평가할 수 있을 뿐이고, 유서를 남겼다는 사정 역시 마찬가지라고 하면서 원심판결을 파기·환송한 사례.^{(대법원 2022. 11. 10. 선고 2022다241493 판결)}

② 음주, 약물 → 심신상실 → 사망사고

음주는 사람으로 하여금 이성적인 판단을 흐리게 하고 충동적인 행동을 하게 할 수 있으나, 음주로 인하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 있었다고는 쉽게 인정하기 어렵습니다. 음주량, 음주 시간, 최종 음주 후 사고 발생 시까지 경과된 시간, 사고 발생 시의 혈중알코올농도 등의 객관적인 자료나 수치 전부, 혹은 그 상당부분이 확인되고 개인의 평소 주량 등이 확인되어, 그 후 발생한 문제의 행동이 그 개인의 자유의지가 거의 개입되지 않은 상태에서의 도구로서의 행동에 불과했다고 인정되어야 하기 때문입니다.^{(전주지방법원 2021. 7. 21. 선고 2021나1912 판결 참조)}

피보험자가 사고 무렵 소주 5병을 마셨던 것으로 보이지만, 피보험자의 평소 주량, 술을 마시기 시작한 시간과 사고 발생 시점까지의 경과 시간 등을 종합하여 보면 피보험자가 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사고를 당한 것은 아니라는 취지로 판단한 사례.^{(서울중앙지방법원 2020. 9. 8. 선고 2019가단5137344 판결)4}

③ 극도의 흥분 → 심신상실 → 사망사고

부부싸움 중 극도의 흥분되고 불안한 정신적 공황상태에서 베란다 밖으로 몸을 던져 사망한 경우, 위 사고는 자유로운 의사결정이 제한된 상태에서 망인이 추락함으로써 사망의 결과가 발생하게 된 우발적인 사고로서 보험약관상 보험자의 면책사유인 ‘고의로 자신을 해친 경우’에 해당하지 않는다고 한 사례.^{(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결)}

술을 마신 피보험자가 부부싸움 직후 아파트 베란다에서 투신하여 사망하였는데, 심신상실 상태에 있었다고 인정하지 않은 사례.^{(부산고등법원 2018. 5. 30. 선고 2018나50386 판결)5}

[참고]관련 판례: 1차 사고 → 정신질환 → 사망사고

최근 대법원은 피보험자가 교통사고로 인하여 외상 후 스트레스장애 등 정신질환을 앓게 됐는데, 그 정신질환으로 인하여 자살한 사례에서 교통사고와 사망 사이에 인과관계를 인정할 수 있다고 판단한 사례가 있습니다.^{(대법원 2022. 8. 11. 선고 2021다270555 판결)}

정신질환으로 인한 사망이 문제된 것이 아니고, 상해사고로 인하여 발생한 정신질환이 자살의 원인이 되었다면 상해사고와 사망 사이에 인과관계를 인정할 수 있으므로 상해사망사고에 해당한다고 본 사례입니다.

1. insanity는 ‘미친’이라는 뜻을 가진 insane의 명사형으로 ‘정신이상’이나 ‘미친 행동’을 의미합니다.
2. 생각해보면 당연한 것이, 목격자가 있다면 피보험자의 고의나 심신상실 여부에 대해 진술할 수 있을 것이고, 그 만큼 분쟁이 발생할 가능성도 줄어들 것입니다.
3. “인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있다고 할 것이다.”(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결)
4. “이 사건 사고 무렵에 망인이 소주 5병을 마셨던 것으로 볼 수 있기는 하다. 그러나 망인의 평소 주량, 슬을 마시기 시작한 시간과 경과 시간 등을 종합하여야만 망인이 이 사건 사고 당시 술에 취한 상태였는지를 판단할 수 있을 것인데, 이와 같은 점을 인정할 증거가 없고, 오히려 망인이 평소 매일 저녁마다 소주 3병씩을 마셔왔던 것으로 보이는 점, 이 사건 사고 전날 소주 5병을 구입한 시간이 21:00경이고 이 사건사고 발생 추정시간이 03:14경인 점에 비추어 망인은 음주를 한 이후에도 상당한 시간이 지난 후에 이 사건 사고에 이른 것으로 보이는 점, 망인이 이 사건 사고 발생 30분 전까지 원고 B과 상황에 맞는 적절한 대화를 하였고, 이에 원고 B이 보기에 이 사건사고 당일 새벽녘에 집을 나가는 망인에게 별다른 특이상황을 발견하지 못한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고 당시 망인이 의사결정에 영향을 받을 만큼 술에 취한 상태에 있었다고 보기 어렵다.”(서울중앙지방법원 2020. 9. 8. 선고 2019가단5137344 판결)
5. “라) 이 사건 사망 직전에 망인과 원고 A이 부부싸움을 하였다고는 하나, 원고 A의 경찰에서의 진술에 의하면 망인이 원고 A에게 ‘늦게까지 술을 마시고 다니는 것’에 대하여 따지자, 원고 A도 망인에게 ‘망인도 외박을 하지 않았느냐’라고 내용으로’대화’ 내지 ‘언쟁’을 하며 다투다가, 망인이 “우이씨”라고 말하면서 식탁에서 자리를 박차고 일어나면서 부부싸움이 끝났다는 것이다. 이와 같은 망인과 원고 A의 부부싸움 경위나 경과에 비추어 보면, 이 사건 사망 당시 망인이 ‘극도로 흥분된 상태’에 있었다고 보기 어렵다(원고 A이 경찰에서 망인과의 부부싸움에 관하여 진술하면서 위와 같이’대화’ 또는 ‘언쟁’이라는 표현을 썼을 뿐, 신체적인 접촉이 있었다거나 서로 감정이 격 해졌다는 취지로 진술한 바가 없었던 점에서도 망인이 몹시 흥분한 상태에 있었다고 보기 어렵다)
   마) 원고 A이 친구들과 술을 마시고 늦게 귀가하였을 당시 망인이 식탁 위에 소주병을 여러 병 놓은 채 술을 마시고 있었고, 망인과 원고 A이 함께 술을 마셨다는 것이어서, 이 사건 사망 무렵 이전에 망인이 술을 마셨던 것으로 볼 수 있기는 하다. 그러나 갑 제5호증의 4의 영상이나 갑 제5호증의 6의 기재만으로는 식탁 위에 놓인 소주병 안의 소주를 모두 망인이 마셨다거나, 망인이 몹시 취한 상태에 이를 정도로 술을 마셨다고 보기 어렵다(갑 제5호증의 4의 영상으로는 몇 병의 소주병이 빈 상태였는지를 확인할 수도 없다. 이에 따라 망인과 원고 A이 마신 술의 양을 확정할 수 있는 방법도 없다). 더욱이 망인의 평소 주량, 술을 마시기 시작한 시간과 경과 시간, 이 사건 사망 당시까지 마신 술의 양 등을 종합하여야만 망인이 이 사건 사망 당시 술에 취한 상태였는지를 판단할 수 있을 것인데, 위와 같은 점을 인정할 증거가 없어 이 사건 사망 당시 망인이 의사결정에 영향을 받을 만큼 술에 취한 상태에 있었다고 보기는 어렵다. 또한 앞서 살펴 본 망인과 원고 A의 부부싸움의 경위 내지 경과에 비추어보더라도, 망인이 의사결정을 하지 못할 정도로 술에 취한 상태였다고 보기도 어렵다.”(부산고등법원 2018. 5. 30. 선고 2018나50386 판결)