[단독](판결) 계약 전 알릴의무에서 “추가검사”의 의미가 무엇인지

• 계약 전 알릴의무에서 “최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)” 질문
• 서울중앙지방법원, “진찰 후 검사하는 것은 추가검사 아니야”

사안 – 자반증 의심돼서 혈액검사 실시하고 곧바로 부활청약서 작성하며 ‘추가검사’ 사실 없다고 답해

삼성화재해상보험의 암보험에 가입하고 있던 피보험자는, 보험료를 2회 이상 연체하여 보험계약이 해지된 상태였습니다.

2018년 2월 21일, 피보험자는 감기 증상으로 병원에서 급성 세기관지염, 감염성 편도염, 알레르기비염 등으로 진단받았고, 양을 처방받았습니다.

그런데 약을 복용해도 증상이 나아지지 않았고, 2018년 2월 23일 14시 30분 경에 다른 병원에 방문했고, ‘자반증’이 의심된다는 진단을 받아서 혈액검사를 위해 체혈을 받았습니다.

피보험자는 진료를 마치고 곧바로 16시 경에 삼성화재해상보험의 암보험의 ‘부활’ 청약을 신청하였는데, 부활 전 알릴의무에서 [최근 3개월 이내] 및 [최근 1년 이내] 항목에 모두 ‘아니오’로 답했습니다.

피보험자의 삼성화재 암보험 '부활 전 알릴의무'
5. [최근 3개월 이내] 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1) 질병확정진단  2) 질병의심소견  3) 치료  4) 입원  5)수술(제왕절개포함)  6) 투약
* 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
* 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로, 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.
7. [최근 1년 이내] 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

이후 피보험자는 2018년 2월 26일 백혈병(C95)으로 진단 받았습니다.

피보험자는 2018년 8월 2일 삼성화재에 암 보험금을 청구했는데, 삼성화재는 2018년 9월 3일 “피보험자가 혈액검사 사실을 고지하지 않아 계약(부활) 전 알릴 의무를 위반”하였다는 이유로 보험금 지급을 거절한다고 통지했습니다.

판결 – ‘추가검사’는 ‘1차 검사 후 2차 검사’를 말하고, ‘진찰 후 검사’는 추가검사 아니야¹

서울중앙지방법원 제29민사부²는 보험계약에서 말하는 ‘추가검사’의 의미를 구체적으로 설명했습니다.

(1) 추가검사의 의미

계약 전 알릴의무 양식에서 ‘진찰’과 ‘검사’를 구분해서 표기하고 있기 때문에, ‘추가검사’란 ‘검사 → 검사’를 의미하고 ‘진찰 → 검사’는 추가검사가 아니라고 했습니다.

즉, 추가검사는 ‘검사’를 한 후 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 ‘검사’를 받는 경우를 의미하고, ‘진찰’을 한 후 보다 정확한 진단을 위해 ‘검사’를 받는 경우까지 포함되지 않는다고 해석한 것입니다.

(2) 피보험자가 받은 혈액검사는 첫 검사이므로 추가검사 아니야

재판부는 피보험자가 진찰 후 자반증이 의심돼서 혈액검사를 받은 것은 첫 검사이기 때문에 추가검사가 아니고, 계약(부활) 전 알릴의무 위반도 아니라고 판단했습니다.

노트 – 추가검사의 의미를 명확히 한 판결입니다.

이번 판결은 ‘진찰’과 ‘검사’가 명확히 구분된다는 이유를 제시하면서 ‘진찰 → 검사’는 추가검사가 아니라고 설명했습니다.

이전에도 ‘문진 후 검사’를 추가검사라고 해석하면 보험계약자에게 불리할 우려가 있다고 판단한 판결이 있었습니다(서울중앙지방법원 2016. 5. 20. 선고 2015나67009 판결³).

서울중앙지방법원 2016. 5. 20. 선고 2015나67009 판결
'추가검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로, '재검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우로 이해되는 것으로 보이고, 원래 최초의 검사(진료)와 추가검사 · 재검사 사이에는 어느 정도의 시간적 간격을 둔 것으로 이해되는 것으로 보인다. 더구나 이 사건 '추가검사'의 의미를 '의사로부터 문진 등을 받고 질병의심 소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우'라고 확대하여 해석한다면, 사실상 병원에서 의사의 간단한 문진 후에 의사의 지시에 따라 그 일련의 절차에 따라 실시하는 검사는 추가검사로 확대해석되어 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있기도 하다.

위 판결의 추가 쟁점도 아래 글에서 확인해 보세요.

[단독](판결) 고지의무 위반 통지에 해지사유 없으면 효력 없어

1. 확정된 판결입니다.
2. 재판장 한정석 판사
3. 삼성화재 사안으로, 대법원에서 확정되었습니다.